napravlenie-bolnogo-v-lechebno-profilakticheskoe-uchrezhdenie-na-konsultatsiyu
Приложение No. 1
к Приказу ГУЗАМО и МОФ ОМС
от 19.10.1998 г. No. 148
Код ЛПУ
|
Код профиля
|
Дата направления
|
Код уровня
|
Код цели
|
|
|
|
|
|
НАПРАВЛЕНИЕ
на консультацию (госпитализацию)
1.____________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения,
направившее больного)
2.____________________________________________________________
(наименование и адрес лечебно-профилактического учреждения,
куда и к кому направлен больной)
3.____________________________________________________________
(Ф.И.О. больного)
4.______________ 5.___________________________________________
(год рождения) (Адрес)
6._________________________
(номер страхового полиса)
7. Цель направления на консультацию (госпитализацию): для
уточнения диагноза, дообследования, лечения, прочее вписать
(нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________
8. Инструментальные и лабораторные исследования (перечислить)_
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
9. Диагноз:__________________________________________________
____________________________________________________________
(Шифр по МКБ 10)_____________________________________________
10. Дата____________
________________________ ___________________
(Ф.И.О. лечащего врача) (подпись)
Районный (городской, ___________________
окружной) специалист (подпись)
Зам.главного врача ЛПУ ___________________
(подпись)
Место печати