Направление в вирусологическую лабораторию регионального центра эпидемиологического надзора за корью

Направление в вирусологическую лабораторию регионального центра эпидемиологического надзора за корью и краснухой (форма прилагается к каждому образцу сыворотки крови, взятой у больного корью, краснухой или подозрительного на эти инфекции, от лиц с экзантемой и лихорадкой)

________________________________________________________________________________



Приложение N 3 к Приказу Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Москве от 22 марта 2010 г. N 35

                                НАПРАВЛЕНИЕ

          В ВИРУСОЛОГИЧЕСКУЮ ЛАБОРАТОРИЮ РЕГИОНАЛЬНОГО ЦЕНТРА

         ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА КОРЬЮ И КРАСНУХОЙ <1>

          (форма прилагается к каждой сыворотке крови, взятой

      у беременной женщины, имевшей контакт с больным краснухой;

      беременной женщины, заболевшей краснухой; больного СВК/ВКИ;

     абортного и другого материала, направляемого на исследование)
. Больной краснухой, источник инфекции

Учреждение, отправившее материал: п-ка N                 б-ца N

Ф.И.О. больного ___________________________________________________________

Дата рождения ________________

Адрес _____________________________________________________________________

                         регистрация по месту выявления

Дата заболевания ________________________ Дата появления сыпи _____________

Предварительный диагноз: __________________________________________________

Дата взятия сыворотки __________________

Кратность обследования _________________

Дата доставки в лабораторию ____________________ Дата исследования ________

Результат: IgM положительный              IgG положительный

             отрицательный                  отрицательный

Дата передачи результатов исследования ________________
. Беременная женщина, общавшаяся с больным краснухой/заболевшая краснухой

Учреждение, отправившее материал: п-ка N                 б-ца N

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

Дата рождения <2> ___________

Адрес _____________________________________________________________________

                       регистрация по месту выявления

Дата и место общения с больным краснухой __________________________________

Продолжительность общения ____________________

Срок беременности _________________ Дата родов ______________________

Дата заболевания __________________ Дата появления сыпи _____________

Предварительный диагноз: __________________________________________________

Дата взятия сыворотки _____________

Кратность обследования

Дата доставки в лабораторию ________________ Дата исследования ____________

Результат: IgM положительный              IgG положительный

             отрицательный                  отрицательный

Дата передачи результатов исследования ______________
. Больной СВК/ВКИ

Учреждение, отправившее материал: п-ка N        б-ца N         р/д

Ф.И.О. больного ___________________________________________________________

Дата рождения <2> _________________

Адрес _____________________________________________________________________

                       регистрация по месту выявления

Дата заболевания ___________________ Предварительный диагноз: _____________

Дата взятия сыворотки ______________

Кратность обследования

Дата доставки в лабораторию __________________ Дата исследования __________

Результат: IgM положительный              IgG положительный

             отрицательный                  отрицательный

Дата передачи результатов исследования ________________
. Другой клинический образец (абортный, трупный)

Учреждение, отправившее материал: п-ка N        б-ца N        р/д

Ф.И.О. женщины __________________________ Возраст _________________________

Адрес _____________________________________________________________________

                       регистрация по месту выявления

Срок беременности ________________

Дата общения с больным краснухой ______________

Место общения ________________________ Длительность общения _______________

Дата заболевания _____________________ Дата появления сыпи ________________

Диагноз краснухи подтвержден лабораторно да       нет     Дата ____________

Дата взятия клинического образца ______________

Дата доставки в лабораторию _______________ Дата исследования _____________

Результат: IgM положительный              IgG положительный

             отрицательный                  отрицательный

Дата передачи результатов исследования ________

Подпись врача-вирусолога _____________________ Дата ______________

--------------------------------

<1> Вирусологическая лаборатория регионального центра расположена по адресу: Москва, Графский переулок, 4/9, м. "Алексеевская", тел. 687-36-16.

<2> Дата - указать число, месяц, год.