Направление больного в лечебно профилактическое учреждение на консультацию госпитализацию для уточнения

Направление больного в лечебно-профилактическое учреждение на консультацию (госпитализацию) для уточнения диагноза (дообследования, лечения)

________________________________________________________________________________



Приложение N 1 к Приказу ГУЗАМО и МОФ ОМС от 19.10.1998 г. N 148

        ----------------------------------------------------------

      ¦Код ЛПУ¦Код профиля¦Дата направления¦Код уровня¦Код цели¦

      +-------+-----------+----------------+----------+--------+

      ¦       ¦           ¦                ¦          ¦        ¦

      --------+-----------+----------------+----------+---------

                         НАПРАВЛЕНИЕ

               на консультацию (госпитализацию)

  1.____________________________________________________________

       (наименование лечебно-профилактического учреждения,

       направившее больного)

  2.____________________________________________________________

   (наименование и адрес лечебно-профилактического учреждения,

      куда и к кому направлен больной)

  3.____________________________________________________________

                  (Ф.И.О. больного)

  4.______________ 5.___________________________________________

    (год рождения)                (Адрес)

  6._________________________

    (номер страхового полиса)

  7. Цель  направления  на  консультацию  (госпитализацию):  для

     уточнения диагноза, дообследования, лечения, прочее вписать

     (нужное подчеркнуть)

    ____________________________________________________________

  8. Инструментальные и лабораторные исследования (перечислить)_

    ____________________________________________________________

    ____________________________________________________________

    ____________________________________________________________

    ____________________________________________________________

   9. Диагноз:__________________________________________________

    ____________________________________________________________

   (Шифр по МКБ 10)_____________________________________________

  10. Дата____________

  ________________________                ___________________

  (Ф.И.О. лечащего врача)                      (подпись)

  Районный (городской,                    ___________________

  окружной) специалист                         (подпись)

  Зам.главного врача ЛПУ                  ___________________

                                               (подпись)

  Место печати