Листок исправлений. Форма № АДВ-9 (образец заполнения). Вариант 2
Приложение 2 к Инструкции по заполнению форм документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования
---------------
Форма АДВ-9 Код по ОКУД ¦ ¦
----------- ---------------
Листок исправлений
Наименование ошибочного документа:
-------------------------------------------
¦--- ¦ ¦
¦¦X¦ ¦Страховое свидетельство ¦
¦--- ¦ ¦
¦--- ¦ ¦
¦¦ ¦ ¦Запрос об уточнении сведений ¦
¦--- ¦ ¦
¦--- ¦ ¦
¦¦ ¦ ¦Отказ в выдаче документа ¦
¦--- ¦ ¦
------+------------------------------------
КОРОЛЕВА
Ф.И.О. застрахованного лица, ---------------
содержащиеся в ошибочном фамилия
документе ИНЕСА
---------------
имя
МАТВЕЕВНА
---------------
отчество
Страховой номер, содержащийся
в ошибочном документе 123 - 456 - 789 56
------------------
Заполнять печатными буквами.
------------------------------------------------------------------
¦Листок исправлений заполнил страхователь (работодатель)/ ¦
¦ ------------------------------- ¦
¦ (ненужное ¦
¦застрахованное лицо ¦
¦------------------- ¦
¦ зачеркнуть) ¦
¦Причина ¦
¦возврата ¦
¦документа НЕПРАВИЛЬНО УКАЗАНО ИМЯ ¦
¦ ----------------------- ¦
¦ ¦
¦Правильные данные: ¦
¦Фамилия _________________________ ¦
¦ ИНЕССА ¦
¦Имя ------------------------- ¦
¦Отчество _________________________ ¦
¦Пол ___ (м/ж) ¦
¦Дата рождения "__" _____________ ____ года ¦
¦Место рождения: ¦
¦ город (село, дер., ...) _______________________________ ¦
¦ район _______________________________ ¦
¦ область (край, респ., ...) _______________________________ ¦
¦ страна _______________________________ ¦
¦Документ, удостоверяющий личность ¦
¦ ПАСПОРТ ¦
¦Вид документа ----------------------------------------------- ¦
¦ (указать название документа: паспорт, ¦
¦ удостоверение личности и др.) ¦
¦ XII-МЮ 60127 ¦
¦Серия, номер ------- ------ ¦
¦ 20 МАРТА 1996 ¦
¦Дата выдачи "--" --------- ---- года ¦
¦ 36 ОМ г МОСКВЫ ¦
¦Кем выдан ------------------------------------------------ ¦
¦ ___________________________________________________¦
------------------------------------------------------------------
Дата заполнения Личная подпись
17 МАЯ 1999 КОРОЛЕВА
"--" ----------- ---- года застрахованного лица --------
Источник - Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 № 192п (с изменениями и дополнениями на 2013 год)