listok-netrudosposobnosti
Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 15.10.2010.
Образец заполнения больничного листа
Общество с ограниченной ответственностью "Латник"
--------------------------------------------------------------------------------
наименование организации
производственный медник
цех 6-го разр. 149
Подразделение ---------------- Должность (профессия) -------------- Таб. N -----
Работа постоянная, срочная (нужное подчеркнуть). Срок трудового договора
----------
бессрочный
(служебного контракта) ---------------------------------------------------------
13 октября 10 29 октября 10
Не работал с "--" ---------- 20-- г. по "--" -------- 20-- г. Приступил к работе
01 ноября 10
"--" ---------- 20-- г.
Металлов Чеканкин
Подпись руководителя подразделения -------- Подпись табельщика -------- Дата ___
1 ноября 2010 г.
--------------------------------------------------------------------------------
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
7 5 0
Продолжительность страхового стажа -- лет -- месяцев -- дней
Имеет группу инвалидности с ограничением способности к труду - да, нет (нужное
подчеркнуть)
Лицо, подвергшееся воздействию радиации, имеющее поствакцинальное осложнение,
работающее в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях,
осуществляющее уход за ребенком-инвалидом (нужное подчеркнуть)
Картушев
Подпись руководителя кадровой службы организации -------------------------------
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Назначение пособия
Саблин Евгений Васильевич
Ф.И.О. ------------------------------------------------------ назначено пособие:
по временной нетрудоспособности в размере│по беременности и родам в размере
80 │
---------------% за ____ календарных дней│100% за ________ календарных дней
по уходу за больным ребенком, членом│
семьи в течение календарного года│
15 │
за --------------------- календарных дней│
(с учетом настоящего периода │
нетрудоспособности) │
Пособие снижено с "__" _________ 20__ г./в пособии отказано (нужное подчеркнуть)
по причине _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Акт формы Н-1 от "__" _______________ 20__ г. __________________________________
Особые отметки _________________________________________________________________
Сведения о заработной плате
┌────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────┬───────────────┐
│ Расчетный период │Число кален-│Сумма факти- │Тарифная ставка│Средний дневной│
│ для исчисления пособия │дарных дней,│ческого зара-│ (должностной │ заработок │
│ │учитываемых │ботка за рас-│оклад, денежное│ │
│ │в расчетном │четный период│вознаграждение │ │
│ │периоде │ │ <*>) │ │
├────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ 01 октября 09 │ │ │ │ │
│с "--" ------- 20-- г. │ 332 │ 400 060 │ │ 1205,00 │
│ 30 сентября 10 │ │ │ │ │
│по "--" -------- 20-- г.│ │ │ │ (1136,99) │
└────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────┘
--------------------------------
<*> Заполняется при исчислении пособия исходя из тарифной
ставки (должностного оклада, денежного вознаграждения).
Причитается пособие
┌───────────────────────┬──────┬─────────┬─────────┬───────────────┬───────────────┐
│ За период │Число │Размер │ Размер │Размер дневного│Размер дневного│
│ │кален-│пособия в│дневного │ пособия, │ пособия, │
│ │дарных│процентах│ пособия │исчисленного из│исчисленного из│
│ │дней, │к зара- │(в руб. и│ максимального │МРОТ (в руб. и │
│ │подле-│ботной │ коп.) │размера пособия│ коп.) │
│ │жащих │плате │ │ │ │
│ │оплате│ │ │ │ │
├───────────────────────┼──────┼─────────┼─────────┼───────────────┼───────────────┤
│ 13 октября 10 │ │ │ │ │ │
│с "--" ------- 20-- г. │ 10 │ 80 │ 909,59 │ │ │
│ 27 октября 10 │ │ │ │ │ │
│по "--" ------- 20-- г.│ 5 │ 50 │ 568,50 │ │ │
└───────────────────────┴──────┴─────────┴─────────┴───────────────┴───────────────┘
За счет средств Фонда социального страхования
Одиннадцать тысяч девятьсот тридцать восемь руб. 40 коп.
Российской Федерации -----------------------------------------------------------
(сумма пособия прописью)
-
За счет средств работодателя ---------------------------------------------------
(сумма пособия прописью)
Одиннадцать тысяч девятьсот тридцать восемь руб. 40 коп.
ИТОГО (сумма к выдаче) ---------------------------------------------------------
(сумма пособия прописью)
ноябрь
Сумма пособия включена в платежную ведомость за --------------- месяц
Клинков 8 ноября 2010 г.
Подпись главного (старшего) бухгалтера -------------- Дата -----------------