blanki-bjudzhet-Listok_netrudosposobnosti_obrazec_zapolneniya
Листок нетрудоспособности (образец заполнения)
________________________________________________________________________________
--- ----------------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ ---
¦З¦ ¦ ¦ ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦<1>¦
¦А¦ ¦ ¦ ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ ¦
¦П¦ ¦ Матричный код ¦ 001 234 567 891
¦О¦ ¦ ¦ --- --- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦Л¦ ¦ ¦ первичный ¦V¦ дубликат ¦ ¦ продолжение листка N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Н¦ ¦ ¦ --- --- нетрудоспособности L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦Я¦ ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦Е¦ ¦ ¦ ¦З¦А¦О¦ ¦Ц¦Е¦Н¦Т¦Р¦А¦Л¦Ь¦Н¦А¦Я¦ ¦П¦О¦Л¦И¦К¦Л¦И¦Н¦Н¦И¦К¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Т¦ ----------------- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦С¦ (наименование медицинской организации)
¦Я¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦М¦О¦С¦К¦В¦А¦ ¦Н¦А¦Г¦А¦Т¦И¦Н¦С¦К¦А¦Я¦ ¦У¦Л¦И¦Ц¦А¦ ¦5¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦В¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦Р¦ (адрес медицинской организации)
¦А¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Печать
¦Ч¦ Дата выдачи ¦0¦5¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦ ¦1¦0¦2¦7¦7¦3¦9¦1¦1¦3¦2¦1¦3¦ ¦ ¦ медицинской <2>
¦О¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- организации
¦М¦ (ОГРН)
¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --- ---
¦М¦Ф ¦С¦М¦И¦Р¦Н¦О¦В¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0¦4¦-¦1¦1¦-¦1¦9¦7¦6¦ М ¦ ¦ Ж ¦V¦
¦Е¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-- --- ---
¦Д¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ (Дата рождения)
¦И¦И ¦О¦Л¦Ь¦Г¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Ц¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- <3>
¦И¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ --T-T-¬ --T-¬
¦Н¦О ¦И¦В¦А¦Н¦О¦В¦Н¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦С¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Причина L-+-- L-+-+-- L-+--
¦К¦ (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного) нетрудоспособности код доп код код изм.
¦О+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦Й¦О¦О¦О¦ ¦С¦П¦Е¦К¦Т¦Р¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦ ¦ (место работы - наименование организации) Состоит на учете
¦О¦ --- По --- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ в государственных учреждениях ---
¦Р¦Основное ¦V¦ совместительству¦ ¦ N¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ службы занятости ¦ ¦
¦Г+-----T-T-+-+-T-T-T-T-T-T-T-T-+-+-T-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-T-T------T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-+-T-¬
¦А¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Н¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦И¦ дата 1 дата 2 N путевки ОГРН санатория или клиники НИИ
¦З+----T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦А¦по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Ц¦ухо-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦И¦ду ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦И+----+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦ ¦ возраст родственная связь ФИО члена семьи, за которым осуществляется уход
¦ ¦ (лет/мес.)
¦ +-----------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ --- ---
¦ ¦Поставлена на учет в ранние сроки беременности (до 12 недель) <4> да ¦ ¦ нет ¦ ¦
¦ ¦ --- ---
¦ +-----------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ --T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ ----------
¦ ¦Отметки о нарушении режима <5> ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись врача ¦Воронова¦
¦ ¦ L-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-- ----------
¦ +------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
¦ ¦Находился в стационаре: с ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-- Печать
¦ +------------------------------------------------------------------------------------ учреждения
¦ ¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ медико-
¦ ¦Дата направления в бюро МСЭ: ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Освидетельствован в бюро МСЭ: социальной
¦ ¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- экспертизы
¦ ¦Дата регистрации документов --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
¦ ¦ в бюро МСЭ: ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+--
¦ ¦ --- ------------
¦ ¦Установлена/изменена группа инвалидности ¦ ¦ Подпись руководителя бюро МСЭ ¦ ¦
¦ ¦ --- ------------
¦ ¦ ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ
¦ +-----------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ С какого числа ¦ По какое число ¦ Должность врача ¦Фамилия и инициалы врача или¦ Подпись ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ идентификационный номер ¦ врача ¦
¦ +-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-T-T-T-T-T-T-T-T-+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T--+-------------+
¦ ¦0¦5¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦0¦8¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦Т¦Е¦Р¦А¦П¦Е¦В¦Т¦ ¦В¦О¦Р¦О¦Н¦О¦В¦А¦ ¦А¦ ¦Н¦ ¦ ¦Воронова ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-T-T-T-T-T-T-T-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------+
¦ ¦0¦9¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦1¦4¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦Т¦Е¦Р¦А¦П¦Е¦В¦Т¦ ¦В¦О¦Р¦О¦Н¦О¦В¦А¦ ¦А¦ ¦Н¦ ¦ ¦Воронова ¦
¦ +-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------------+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--------------
¦ ¦ ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ
¦ ¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
¦ ¦С ¦1¦5¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦ Иное: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+--
¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Печать
¦ ¦Выдан листок нетрудоспособности (продолжение) N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ медицинской <2>
¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- организации
¦ ¦ --------------------
¦ ¦Подпись врача: ¦Воронова ¦
¦ ¦ --------------------
+-+-----------------------------------------------------------------------------------------------------
¦З+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬<6> ---<7> ---
¦А¦О¦О¦О¦ ¦С¦П¦Е¦К¦Т¦Р¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Основное ¦V¦ По совместительству ¦ ¦
¦П+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --- ---
¦О¦ (место работы - наименование организации)
¦Л¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-¬
¦Н¦Регистрационный N <8> ¦7¦7¦2¦1¦1¦0¦7¦8¦1¦0¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Код подчиненности <9> ¦7¦7¦2¦2¦0¦
¦Я¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+--
¦Е¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-¬ --T-T-¬ --T-T-¬ --T-¬
¦Т¦ИНН нетрудоспособного: <10> ¦7¦7¦3¦1¦0¦1¦1¦1¦2¦1¦1¦2¦ СНИЛС <11> ¦1¦0¦0¦-¦1¦1¦1¦-¦3¦3¦5¦-¦1¦8¦
¦С¦ (при наличии) L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- L-+-+-- L-+-+-- L-+-- <20>
¦Я¦ --T-¬ --T-¬ --T-¬ <13>--T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ Печать
¦ ¦Условия исчисления <12> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Акт формы Н-1 от ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ работодателя
¦Р¦ L-+-- L-+-- L-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-- Печать
¦А¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ ООО "Спектр"
¦Б¦Дата начала работы ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦О¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+--
¦Т¦ --T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-¬
¦О¦Страховой стаж: ¦8¦ ¦ лет ¦1¦ ¦ мес. в т.ч. нестраховые периоды: <14> ¦ ¦ ¦ лет ¦ ¦ ¦ мес.
¦Д¦ L-+-- L-+-- L-+-- L-+--
¦А¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
¦Т¦Причитается пособие за период: с ¦0¦5¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦ по ¦1¦4¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦
¦Е¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+--
¦Л¦Средний заработок --T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ Средний дневной --T-T-T-T-T-¬ --T-¬
¦Е¦для исчисления пособия: <15> ¦7¦9¦5¦7¦0¦0¦ ¦ р ¦0¦0¦ к. заработок <16> ¦1¦0¦9¦0¦ ¦ ¦ р ¦0¦0¦ к.
¦М¦ L-+-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-- L-+--
¦ ¦Сумма пособия: за счет --T-T-T-T-T-¬ --T-¬ за счет средств --T-T-T-T-T-¬ --T-¬
¦ ¦ средств ¦3¦2¦7¦0¦ ¦ ¦ р ¦0¦0¦ к. Фонда социального ¦7¦3¦6¦0¦ ¦ ¦ р ¦0¦0¦ к.
¦ ¦ работодателя L-+-+-+-+-+-- L-+-- страхования L-+-+-+-+-+-- L-+--
¦ ¦ Российской Федерации
¦ ¦ --T-T-T-T-T-¬ --T-¬
¦ ¦ИТОГО начислено ¦1¦0¦9¦0¦0¦ ¦ р ¦0¦0¦ к.
¦ ¦ <17> L-+-+-+-+-+-- L-+--
¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Смолин
¦ ¦Фамилия и инициалы руководителя: <18> ¦С¦М¦О¦Л¦И¦Н¦ ¦И¦ ¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись -----------
¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Зайцева
¦ ¦Фамилия и инициалы гл. бухгалтера: <19> ¦З¦А¦Й¦Ц¦Е¦В¦А¦ ¦О¦ ¦И¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись -----------
¦ L- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦ ¦
-- ---
--------------------------------
<1> Номер больничного.
<2> Оттиск печати медицинской организации не должен попадать на ячейки.
<3> Врач указывает причину нетрудоспособности в закодированном виде. Помните, что от причины нетрудоспособности зависят продолжительность выплаты и размер пособия.
<4> Врач делает отметку о постановке на учет в ранние сроки беременности. Однако пока для выплаты пособия в связи с постановкой на учет в ранние сроки беременности нужно требовать от женщины справку об этом <24>.
<5> В закодированном виде врач указывает вид нарушения режима. В зависимости от причины нарушения руководитель принимает решение о снижении размера пособия <25>. Если нарушений режима не было, указанные ячейки не будут заполнены.
<6> Указываете наименование организации. Его лучше указать точно так же, как оно указано врачом. По мнению ФСС, его можно также подтвердить ИНН <26>. Но в этом нет смысла, если вы укажете регистрационный номер вашей организации в ФСС РФ.
<7> Делаете отметку о том, основное это место работы или совместительство.
<8> Вписываете регистрационный номер вашей организации в ФСС РФ.
<9> Вписываете пятизначный код вашего отделения ФСС.
<10> Указываете ИНН работника при его наличии, если больничный выдан для выплаты пособия по временной нетрудоспособности. Не заполняете, если у работника нет ИНН, а также если больничный выдан в связи с беременностью и родами (код причины нетрудоспособности - 05).
<11> Указываете номер пенсионного свидетельства работника.
<12> Указываете один или несколько кодов (с 43 по 51) условия, влияющего на исчисление пособия. Если таких условий нет, то ячейки не заполняйте.
<13> Заполняете, если временная нетрудоспособность работника наступила в результате несчастного случая на производстве (код причины нетрудоспособности - 04).
<14> Указываете продолжительность военной и приравненной к ней службы <27>, если она приходится на период после 1 января 2007 г. Никакие другие периоды (например, отпуск за свой счет, отпуск по уходу за ребенком и т.д.) указывать здесь не нужно.
<15> Указываете общую сумму выплат, с которой были начислены страховые взносы, за расчетный период, но не более предельной величины выплат, на которую начислялись взносы. Если у работника за расчетный период не было заработка или если средний заработок за месяц этого периода ниже МРОТ на день наступления страхового случая <28>, в этой строке указываете сумму фактических выплат работнику.
<16> Указываете средний дневной заработок работника, полученный путем деления суммы из строки "Средний заработок для исчисления пособия" на 730.
<17> Указываете сумму пособия по временной нетрудоспособности с учетом НДФЛ.
<18> Указываете фамилию и инициалы руководителя организации (его зама или руководителя обособленного подразделения) с пробелом в одну ячейку. Точки рядом с инициалами ставить не нужно.
<19> Указываете фамилию и инициалы главного бухгалтера с пробелом в одну ячейку. Точки рядом с инициалами ставить не нужно.
<20> Ставите печать организации, на которой указано ее полное или сокращенное наименование <29>, так, чтобы она не попадала на ячейки.
Внимание! Расшифровку всех кодов смотрите на оборотной стороне листка нетрудоспособности.