listok-netrudosposobnosti
Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 15.10.2010.
Образец заполнения лицевой стороны первичного листка
больничного
───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
З │ ЛИНИЯ ОТРЕЗА
А │ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
П │ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N ___ Серия ВЦ 8564701
О │---------
Л │ (соответствующее подчеркнуть) ┌───────────┐
Н │ 59348804 │ Печать │
Я │____________________________________________ ------------------│медицинской│
Е │ (наименование и адрес лечебного учреждения (код медицинской │организации│
Т │ или его штамп) организации) │ │
С │ 4 октября 10 │ │
Я │Выдан ----------------------- 20-- г. │ │
│ (число, месяц) │ │
В │ Жулебина Инна Андреевна 36 │ │
Р │----------------------------------------- Возраст ------------ └───────────┘
А │ (фамилия, имя, отчество (полных лет) ┌─────┬─────┐
Ч │ нетрудоспособного) │МУЖ. │ЖЕН. │
О │ ООО "Тенториум" │ │-----│
М │Место работы --------------------------------------------------├─────┴─────┤
│ (наименование организации) │(подчерк- │
М │Основное/по совместительству (нужное подчеркнуть) │нуть) │
Е │-------- │ │
Д │Для предъявления по основному месту работы выдан листок └───────────┘
И │нетрудоспособности
Ц │Серия _________________ N _____________
И ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Н │ Указать причину нетрудоспособности - заболевание, травма, профзаболевание
┌─┐ С │или его обострение, несчастный случай на производстве (его последствия),
│1├─┐ К │уход за больным членом семьи (в случае заболевания, включенного в перечень ┌─┐
└─┘ │ О │ ---------------------------- ┌──┤2│
│ Й │заболеваний), карантин, поствакцинальное осложнение, долечивание в │ └─┘
│ │санатории, отпуск по беременности и родам: │
│ О │ ┌ дочь: Жулебина Катя 12 лет (04.10.2010 - 15.10.2010)<──────────────────────┘
└─Р─┤< дочь: Жулебина Ира 5 лет (забол. с 13.10.2010) ┐
Г │ └ сын: Жулебин Сергей 9 лет (забол. с 20.10.2010) ┘<─────────────────────────┐
А │---------------------------------------------------------------------------- │ ┌─┐
Н │ (при отпуске по беременности и родам указать предполагаемую дату родов, └──┤3│
И │ при уходе за больным членом семьи - фамилию, имя, возраст больного, └─┘
З │ при долечивании в санатории - даты начала и окончания срока путевки,
А │ ее номер, место нахождения санатория)
Ц ├──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────
И │РЕЖИМ: │Направлен в бюро МСЭ ________ 20__ г.
И │амбулаторный │Подпись председателя ВК _____________
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────
│Отметки о нарушении режима: │Регистрация документов
│ Подпись врача: ______________ │в бюро МСЭ __________________ 20__ г.
├──────────────────────────────────────┤
│Находился в стационаре │Освидетельствован
│с ________ 20__ г. по ________ 20__ г.│в бюро МСЭ __________________ 20__ г.
├──────────────────────────────────────┤
│Разрешена выдача (продление) листка│Заключение бюро МСЭ _________________
│нетрудоспособности гражданам,│ (степень
│находящимся вне постоянного места│_____________________________________
│жительства │ ограничения способности к трудовой
│с _________ 20__ г. по _______ 20__ г.│ деятельности)
│Подпись руководителя ┌──────┤ ┌───────┐
│медицинской организации ______ │ М.П. │Подпись руководителя │ М.П. │
│ │ │бюро МСЭ _____________ │ │
├───────────────────────────────┴──────┴────────────────────────────┴───────┘
│ ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ
├──────────────────┬──────────────────────────┬─────────────────┬────────────
│ С какого числа │ По какое число │ Специальность │ Подпись
│ │ включительно │ и фамилия врача │ врача
├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼────────────
│ 04.10 │ Седьмое октября │ │
│С ----------------│--------------------------│ педиатр Филатов │ Филатов
│ (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │ │
├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼────────────
│ 08.10 │ Тринадцатое октября │ │
│С ----------------│--------------------------│ педиатр Филатов │ Филатов
│ (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │ │
├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼────────────
│ 14.10 │ Восемнадцатое октября │ │
│С ----------------│--------------------------│ педиатр Филатов │ Филатов
│ (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │ │
├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼────────────
│ 19.10 │ Двадцатое октября │ │
│С ----------------│--------------------------│ педиатр Филатов │ Филатов
│ (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │ │
├──────────────────┴──────────────────────────┴─────────────────┴────────────
│ ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ педиатр Филатов ┌───────┐
│ Продолжают болеть ┐ ------------------------- │Печать │
│С ----------------------------------- │ (специальность, фамилия, │меди- │
│ (прописью число и месяц) │ Филатов │цинской│
│ > ------------------------- │органи-│
│Выдан новый листок (продолжение) N ВЦ 8564810│ подпись врача) │зации │
│ ----------│ _________________________ │ │
│ ┘ └───────┘