Хорошие продукты и сервисы
Наш Поиск (введите запрос без опечаток)
Наш Поиск по гостам (введите запрос без опечаток)
Поиск
Поиск
Бизнес гороскоп на текущую неделю c 04.11.2024 по 10.11.2024
Открыть шифр замка из трёх цифр с ограничениями

Листок нетрудоспособности. лицевая сторона (образец заполнения)

или поделиться

Листок нетрудоспособности. лицевая сторона (образец заполнения)

Изображение документа
Категории

listok-netrudosposobnosti



Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 15.10.2010.



Образец заполнения лицевой стороны первичного листка

больничного


     ───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

      З                               ЛИНИЯ ОТРЕЗА

      А ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

      П ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N ___    Серия     ВЦ 8564701

      О ---------

      Л    (соответствующее подчеркнуть)                               ┌───────────┐

      Н                                                   59348804       Печать  

      Я ____________________________________________ ------------------медицинской

      Е (наименование и адрес лечебного учреждения   (код медицинской организации

      Т                или его штамп)                   организации)             

      С       4 октября                 10                                       

      Я Выдан ----------------------- 20-- г.                                    

                    (число, месяц)                                               

      В          Жулебина Инна Андреевна                  36                     

      Р ----------------------------------------- Возраст ------------ └───────────┘

      А          (фамилия, имя, отчество                  (полных лет) ┌─────┬─────┐

      Ч             нетрудоспособного)                                 МУЖ. ЖЕН.

      О              ООО "Тенториум"                                        -----

      М Место работы --------------------------------------------------├─────┴─────┤

                                (наименование организации)             (подчерк- 

      М Основное/по совместительству (нужное подчеркнуть)              нуть)     

      Е --------                                                                 

      Д Для предъявления по основному месту работы выдан листок        └───────────┘

      И нетрудоспособности

      Ц Серия _________________ N _____________

      И ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

      Н    Указать причину нетрудоспособности - заболевание, травма, профзаболевание

┌─┐   С или его обострение, несчастный случай  на  производстве  (его  последствия),

1├─┐ К уход за больным членом семьи (в случае заболевания, включенного  в  перечень     ┌─┐

└─┘ О ----------------------------                                                 ┌──┤2

    Й заболеваний),   карантин,   поствакцинальное   осложнение,   долечивание   в    └─┘

       санатории, отпуск по беременности и родам:                                   

    О дочь: Жулебина Катя 12 лет (04.10.2010 - 15.10.2010)<──────────────────────┘

    └─Р─┤<  дочь: Жулебина Ира 5 лет (забол. с 13.10.2010) 

      Г сын: Жулебин Сергей 9 лет (забол. с 20.10.2010) <─────────────────────────┐

      А ----------------------------------------------------------------------------    ┌─┐

      Н   (при отпуске по беременности и родам указать предполагаемую дату родов,     └──┤3

      И     при уходе за больным членом семьи - фамилию, имя, возраст больного,          └─┘

      З     при долечивании в санатории - даты начала и окончания срока путевки,

      А                    ее номер, место нахождения санатория)

      Ц ├──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────

      И РЕЖИМ:                                Направлен в бюро МСЭ ________ 20__ г.

      И амбулаторный                          Подпись председателя ВК _____________

        ├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────

        Отметки о нарушении режима:           Регистрация документов

          Подпись врача: ______________       в бюро МСЭ __________________ 20__ г.

        ├──────────────────────────────────────┤

        Находился в стационаре                Освидетельствован

        с ________ 20__ г. по ________ 20__ г.в бюро МСЭ __________________ 20__ г.

        ├──────────────────────────────────────┤

        Разрешена  выдача  (продление)  листкаЗаключение бюро МСЭ _________________

        нетрудоспособности          гражданам,                        (степень

        находящимся вне  постоянного     места_____________________________________

        жительства                            ограничения способности к трудовой

        с _________ 20__ г. по _______ 20__ г.            деятельности)

        Подпись руководителя           ┌──────┤                            ┌───────┐

        медицинской организации ______ М.П. Подпись руководителя        М.П. 

                                             бюро МСЭ _____________            

        ├───────────────────────────────┴──────┴────────────────────────────┴───────┘

                                   ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ

        ├──────────────────┬──────────────────────────┬─────────────────┬────────────

          С какого числа        По какое число        Специальность     Подпись

                                 включительно       и фамилия врача     врача

        ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼────────────

          04.10                 Седьмое октября                     

        С ------------------------------------------ педиатр Филатов    Филатов

           (число, месяц) (прописью число и месяц)                 

        ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼────────────

          08.10               Тринадцатое октября                   

        С ------------------------------------------ педиатр Филатов    Филатов

           (число, месяц) (прописью число и месяц)                 

        ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼────────────

          14.10              Восемнадцатое октября                  

        С ------------------------------------------ педиатр Филатов    Филатов

           (число, месяц) (прописью число и месяц)                 

        ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼────────────

          19.10                Двадцатое октября                    

        С ------------------------------------------ педиатр Филатов    Филатов

           (число, месяц) (прописью число и месяц)                 

        ├──────────────────┴──────────────────────────┴─────────────────┴────────────

                 ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ                         педиатр Филатов      ┌───────┐

          Продолжают болеть                            ------------------------- Печать

        С -----------------------------------          (специальность, фамилия,  меди- 

               (прописью число и месяц)                         Филатов          цинской

                                                      > ------------------------- органи-

        Выдан новый листок (продолжение) N ВЦ 8564810        подпись врача)      зации 

                                           ----------  _________________________       

                                                                                 └───────┘




Ячейка бибилиотеки документов

2071 — ячейка

Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов

Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео