Листок нетрудоспособности выданный по беременности и родам образец заполнения 2

Листок нетрудоспособности, выданный по беременности и родам (образец заполнения)

________________________________________________________________________________



--- -----------------                                                        ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ ---

¦З¦ ¦               ¦     ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ                          ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦   ¦

¦А¦ ¦               ¦                                                        ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦   ¦

¦П¦ ¦               ¦                                                         084 090 567 003

¦О¦ ¦               ¦               ---          ---                        --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

¦Л¦ ¦               ¦     первичный ¦V¦ дубликат ¦ ¦ продолжение листка   N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦Н¦ ¦               ¦               ---          --- нетрудоспособности     L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

¦Я¦ ¦               ¦     --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

¦Е¦ ¦               ¦     ¦Г¦Б¦У¦З¦ ¦Р¦О¦Д¦И¦Л¦Ь¦Н¦Ы¦Й¦ ¦Д¦О¦М¦ ¦7¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦Т¦ -----------------     L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

¦С¦                                         (наименование медицинской организации)

¦Я¦                       --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

¦ ¦                       ¦Н¦О¦В¦О¦С¦И¦Б¦И¦Р¦С¦К¦ ¦ ¦С¦Т¦А¦Н¦И¦С¦Л¦А¦В¦С¦К¦О¦Г¦О¦ ¦3¦7¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦В¦                       L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

¦Р¦                                            (адрес медицинской организации)

¦А¦               --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬                 Печать

¦Ч¦   Дата выдачи ¦2¦2¦-¦0¦2¦-¦2¦0¦1¦3¦ ¦1¦0¦2¦5¦4¦0¦1¦9¦2¦2¦9¦6¦3¦ ¦ ¦               медицинской

¦О¦               L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--               организации

¦М¦                                                 (ОГРН)

¦ ¦  --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬    ---   ---       Печать

¦М¦Ф ¦П¦О¦Т¦А¦П¦О¦В¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1¦8¦-¦1¦1¦-¦1¦9¦7¦6¦  М ¦ ¦ Ж ¦V¦     для листков

¦Е¦  L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+--    ---   --- нетрудоспособности

¦Д¦  --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬   (Дата рождения)

¦И¦И ¦К¦Л¦А¦В¦Д¦И¦Я¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦Ц¦  L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

¦И¦  --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬                     --T-¬ --T-T-¬ --T-¬

¦Н¦О ¦И¦В¦А¦Н¦О¦В¦Н¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                     ¦0¦5¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦С¦  L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--       Причина       L-+-- L-+-+-- L-+--

¦К¦   (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного)   нетрудоспособности   код  доп код код изм.

¦О+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

¦Й¦О¦О¦О¦ ¦Д¦А¦Р¦Е¦Н¦К¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

¦ ¦         (место работы - наименование организации)           Состоит на учете

¦О¦         ---       По        ---   --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ в государственных учреждениях    ---

¦Р¦Основное ¦ ¦ совместительству¦ ¦  N¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ службы занятости                 ¦ ¦

¦Г+-----T-T-+-+-T-T-T-T-T-T-T-T-+-+-T-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-T-T------T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-+-T-¬

¦А¦     ¦0¦2¦-¦0¦5¦-¦2¦0¦1¦3¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦Н¦     L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+--      L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

¦И¦             дата 1              дата 2            N путевки         ОГРН санатория или клиники НИИ

¦З+----T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

¦А¦по  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦Ц¦ухо-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

¦И¦ду  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦И+----+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

¦ ¦    возраст      родственная связь           ФИО члена семьи, за которым осуществляется уход

¦ ¦  (лет/мес.)

¦ +-----------------------------------------------------------------------------------------------------

¦ ¦                                                                    ---     ---

¦ ¦Поставлена на учет в ранние сроки беременности (до 12 недель)    да ¦V¦ нет ¦ ¦

¦ ¦                                                                    ---     ---

¦ +-----------------------------------------------------------------------------------------------------

¦ ¦                           --T-¬      --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬               ----------

¦ ¦Отметки о нарушении режима ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись врача ¦        ¦

¦ ¦                           L-+--      L-+-- L-+-- L-+-+-+--               ----------

¦ +------------------------------------------------------------------------------------

¦ ¦                            --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬    --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬

¦ ¦Находился в стационаре:   с ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦                            L-+-- L-+-- L-+-+-+--    L-+-- L-+-- L-+-+-+--                Печать

¦ +------------------------------------------------------------------------------------    учреждения

¦ ¦                             --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬                                        медико-

¦ ¦Дата направления в бюро МСЭ: ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Освидетельствован в бюро МСЭ:        социальной

¦ ¦                             L-+-- L-+-- L-+-+-+--                                      экспертизы

¦ ¦Дата регистрации документов --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬    --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬

¦ ¦ в бюро МСЭ:                ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦                            L-+-- L-+-- L-+-+-+--    L-+-- L-+-- L-+-+-+--

¦ ¦                                         ---                               ------------

¦ ¦Установлена/изменена группа инвалидности ¦ ¦ Подпись руководителя бюро МСЭ ¦          ¦

¦ ¦                                         ---                               ------------

¦ ¦                                         ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ

¦ +-----------------------------------------------------------------------------------------------------

¦ ¦  С какого числа   ¦   По какое число  ¦ Должность врача ¦Фамилия и инициалы врача или¦   Подпись   ¦

¦ ¦                   ¦                   ¦                 ¦   идентификационный номер  ¦    врача    ¦

¦ +-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-T-T-T-T-T-T-T-T-+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T--+-------------+

¦ ¦2¦2¦-¦0¦2¦-¦2¦0¦1¦3¦1¦1¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦3¦Г¦И¦Н¦Е¦К¦О¦Л¦О¦Г¦Ж¦И¦З¦Н¦Е¦Л¦Ю¦Б¦О¦В¦А¦ ¦Т¦Н ¦ Жизнелюбова ¦

¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+             ¦

¦ ¦                   ¦               ¦ ¦ ¦П¦Р¦Е¦Д¦ ¦В¦К¦ ¦ ¦Р¦О¦Д¦Н¦О¦В¦А¦ ¦И¦И¦ ¦ ¦ ¦  ¦   Роднова   ¦

¦ +-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-T-T-T-T-T-T-T-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------+

¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+             ¦

¦ +-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+             ¦

¦ ¦                   ¦                   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦             ¦

¦ +-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------+

¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+             ¦

¦ +-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+             ¦

¦ ¦                   ¦                   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦             ¦

¦ +-------------------+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--------------

¦ ¦   ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ                                                                  Печать

¦ ¦  --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬         --T-¬    --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬                       для листков

¦ ¦С ¦1¦2¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦3¦   Иное: ¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦                   нетрудоспособности

¦ ¦  L-+-- L-+-- L-+-+-+--         L-+--    L-+-- L-+-- L-+-+-+--

¦ ¦                                                --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬               Печать

¦ ¦Выдан листок нетрудоспособности (продолжение) N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            медицинской

¦ ¦                                                L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--            организации

¦ ¦               --------------------

¦ ¦Подпись врача: ¦    Жизнелюбова   ¦

¦ ¦               --------------------

+-+-----------------------------------------------------------------------------------------------------

¦З+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬          ---                     ---

¦А¦О¦О¦О¦ ¦Д¦А¦Р¦Е¦Н¦К¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Основное ¦V¦ По совместительству ¦ ¦

¦П+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--          ---                     ---

¦О¦        (место работы - наименование организации)

¦Л¦                  --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬                   --T-T-T-T-¬

¦Н¦Регистрационный N ¦5¦4¦0¦9¦2¦2¦7¦1¦1¦2¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Код подчиненности ¦5¦4¦0¦9¦1¦

¦Я¦                  L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                   L-+-+-+-+--

¦Е¦                       --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬       --T-T-¬ --T-T-¬ --T-T-¬ --T-¬

¦Т¦ИНН нетрудоспособного: ¦5¦0¦2¦4¦1¦9¦0¦7¦5¦5¦1¦2¦ СНИЛС ¦0¦1¦5¦-¦5¦3¦3¦-¦8¦7¦1¦-¦1¦1¦

¦С¦    (при наличии)      L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--       L-+-+-- L-+-+-- L-+-+-- L-+--

¦Я¦                   --T-¬ --T-¬ --T-¬                      --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬           Печать

¦ ¦Условия исчисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦     Акт формы Н-1 от ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦        работодателя

¦Р¦                   L-+-- L-+-- L-+--                      L-+-- L-+-- L-+-+-+--

¦А¦                   --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬                                                  Печать

¦Б¦Дата начала работы ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                              ООО "Даренка"

¦О¦                   L-+-- L-+-- L-+-+-+--

¦Т¦                --T-¬     --T-¬                                      --T-¬     --T-¬

¦О¦Страховой стаж: ¦0¦5¦ лет ¦0¦0¦ мес.     в т.ч. нестраховые периоды: ¦ ¦ ¦ лет ¦ ¦ ¦ мес.

¦Д¦                L-+--     L-+--                                      L-+--     L-+--

¦А¦                                 --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬    --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬

¦Т¦Причитается пособие за период: с ¦2¦2¦-¦0¦2¦-¦2¦0¦1¦3¦ по ¦1¦1¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦3¦

¦Е¦                                 L-+-- L-+-- L-+-+-+--    L-+-- L-+-- L-+-+-+--

¦Л¦Средний заработок            --T-T-T-T-T-T-¬   --T-¬      Средний дневной   --T-T-T-T-T-¬   --T-¬

¦Е¦для исчисления пособия:      ¦7¦6¦5¦0¦0¦0¦ ¦ р ¦0¦0¦ к.   заработок         ¦1¦2¦3¦3¦ ¦ ¦ р ¦8¦7¦ к.

¦М¦                             L-+-+-+-+-+-+--   L-+--                        L-+-+-+-+-+--   L-+--

¦ ¦Сумма пособия:  за счет        --T-T-T-T-T-¬   --T-¬    за счет средств     --T-T-T-T-T-¬   --T-¬

¦ ¦                средств        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ р ¦ ¦ ¦ к. Фонда социального   ¦1¦7¦2¦7¦4¦1¦ р ¦8¦0¦ к.

¦ ¦                работодателя   L-+-+-+-+-+--   L-+--    страхования         L-+-+-+-+-+--   L-+--

¦ ¦                                                        Российской Федерации

¦ ¦                    --T-T-T-T-T-¬   --T-¬

¦ ¦ИТОГО     начислено ¦1¦7¦2¦7¦4¦1¦ р ¦8¦0¦ к.

¦ ¦                    L-+-+-+-+-+--   L-+--

¦ ¦                                   --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬            Шведов

¦ ¦Фамилия и инициалы руководителя:   ¦Ш¦В¦Е¦Д¦О¦В¦ ¦Н¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись -----------

¦ ¦                                   L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

¦ ¦                                   --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬           Шустров

¦ ¦Фамилия и инициалы гл. бухгалтера: ¦Ш¦У¦С¦Т¦Р¦О¦В¦ ¦О¦Д¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись -----------

¦ L-                                  L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

¦                                                                                                      ¦

--                                                                                                  ---