Листок исправлений. Форма № АДВ-9 (образец заполнения)
---------------
¦ ¦
Форма АДВ-9 Код по ОКУД ---------------
Листок исправлений
Наименование ошибочного документа:
-------------------------------------------
¦--- ¦ ¦
¦¦X¦ ¦Страховое свидетельство ¦
¦--- ¦ ¦
¦--- ¦ ¦
¦¦ ¦ ¦Запрос об уточнении сведений ¦
¦--- ¦ ¦
¦--- ¦ ¦
¦¦ ¦ ¦Отказ в выдаче документа ¦
¦--- ¦ ¦
------+------------------------------------
Иванова
Ф.И.О. застрахованного лица, ---------------
содержащиеся в ошибочном фамилия
документе Наталия
---------------
имя
Александровна
---------------
отчество
Страховой номер, содержащийся 321-654-987 12
в ошибочном документе -----------------
Заполнять печатными буквами
------------------------------------------------------------------
¦ -страхователь (работодатель)-/ ¦
¦Листок исправлений заполнил ------------------------------------¦
¦ застрахованное лицо ¦
¦----------------------------------------------------------------¦
¦ (ненужное зачеркнуть) ¦
¦ Неправильно указано имя ¦
¦Причина возврата документа -------------------------------------¦
¦Правильные данные: ¦
¦Фамилия _________________________ ¦
¦ Наталья ¦
¦Имя ------------------------- ¦
¦Отчество _________________________ ¦
¦Пол ___ (м/ж) ¦
¦Дата рождения "__" _____________ ____ года ¦
¦Место рождения: ¦
¦ город (село, дер., ...) _______________________________ ¦
¦ район _______________________________ ¦
¦ область (край, респ., ...) _______________________________ ¦
¦ страна _______________________________ ¦
¦Документ, удостоверяющий личность ¦
¦ паспорт ¦
¦Вид документа --------------------------------------------------¦
¦ (указать название документа: паспорт, ¦
¦ удостоверение личности и др.) ¦
¦ 22 99 152834 ¦
¦Серия, номер ------------------ ------------------------------¦
¦ 15 февраля 2000 ¦
¦Дата выдачи "--"--------------- ---- года ¦
¦ Автозаводским РУВД г. Нижнего Новгорода ¦
¦Кем выдан ---------------------------------------------------¦
¦ ___________________________________________________¦
------------------------------------------------------------------
Дата заполнения
26 июля 2010 Личная подпись Иванова
"--" ----------- ---- года застрахованного лица --------
Источник - "Отдел кадров коммерческой организации", 2010, № 8