АКТ
|
освидетельствования участков сетей инженерно-технического обеспечения
|
|
№ ____________
|
|
"__"___________ 200 _ г.
|
|
Представитель застройщика или заказчика _____________________________
|
___________________________________________________________________
|
(должность, фамилия, инициалы)
|
Представитель лица, осуществляющего строительство ____________________
|
___________________________________________________________________
|
(должность, фамилия, инициалы)
|
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам
|
строительного контроля _____________________________________________
|
(должность, фамилия, инициалы)
|
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации
|
___________________________________________________________________
|
__________________________________________________________________________
|
(должность, фамилия, инициалы)
|
Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего
|
участки сетей инженерно-технического обеспечения _____________________
|
___________________________________________________________________
|
(должность, фамилия, инициалы)
|
Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей
|
инженерно-технического обеспечения: ________________________________
|
(должность, фамилия, инициалы)
|
а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:
|
___________________________________________________________________
|
___________________________________________________________________
|
(наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о
|
___________________________________________________________________
|
представительстве)
|
___________________________________________________________________
|
___________________________________________________________________
|
составили настоящий акт о нижеследующем:
|
|
1. К освидетельствованию предъявлены следующие участки сети инженерно-
|
технического обеспечения ___________________________________________
|
___________________________________________________________________
|
___________________________________________________________________
|
(перечень и краткая характеристика участков сетей инженерно-технического)
|
___________________________________________________________________
|
обеспечения)
|
2. Участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены по
|
проектной документации ____________________________________________
|
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование
|
___________________________________________________________________
|
проектной документации,
|
___________________________________________________________________
|
___________________________________________________________________
|
сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации)
|
3. Технические условия подключения объекта капитального строительства к
|
сетям инженерно-технического обеспечения предоставлены ______________
|
(номер и дата
|
___________________________________________________________________
|
технических условий,
|
___________________________________________________________________
|
___________________________________________________________________
|
кем выданы, срок действия технических условий, иные сведения)
|
4. При выполнении участков сетей инженерно-технического обеспечения ___
|
___________________________________________________________________
|
(наименование материалов (изделий) со ссылкой на
|
___________________________________________________________________
|
___________________________________________________________________
|
сертификаты или другие документы, подтверждающие качество)
|
5. Освидетельствованы скрытые работы, оказывающие влияние на
|
безопасность участков сетей инженерно-технического обеспечения ________
|
___________________________________________________________________
|
___________________________________________________________________
|
(указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)
|
6. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие участков сетей инженерно-технического обеспечения предъявляемым к ним требованиям, в том числе:
|
а) исполнительные геодезические схемы положения участков сетей
|
инженерно-технического обеспечения _________________________________
|
___________________________________________________________________
|
___________________________________________________________________
|
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
|
б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний
|
выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля ______
|
___________________________________________________________________
|
___________________________________________________________________
|
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
|
в) технические условия ______________________________________________
|
___________________________________________________________________
|
___________________________________________________________________
|
7. Проведены необходимые испытания и опробования ____________________
|
___________________________________________________________________
|
(указываются наименования испытаний, номера и даты актов)
|
|
8. Даты: начала работ "___"___________200 __ г.
|
окончания работ "___"___________200 __ г.
|
9. Предъявленные участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены в соответствии с техническими условиями подключения, проектной документацией и техническими регламентами (нормами и
|
правилами), иными нормативными правовыми актами ___________________
|
(указываются наименование, статьи
|
___________________________________________________________________
|
(пункты) технического регламента (норм и правил),
|
___________________________________________________________________
|
иных нормативных правовых актов,
|
___________________________________________________________________
|
разделы проектной документации)
|
Дополнительные сведения ___________________________________________
|
___________________________________________________________________
|
___________________________________________________________________
|
Акт составлен в __________________ экземплярах.
|
|
Приложения:
|
___________________________________________________________________
|
___________________________________________________________________
|
|
Представитель застройщика или заказчика _____________________________
|
___________________________________________________________________
|
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
|
Представитель лица, осуществляющего строительство ____________________
|
___________________________________________________________________
|
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
|
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам
|
строительного контроля _____________________________________________
|
___________________________________________________________________
|
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
|
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации
|
___________________________________________________________________
|
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
|
Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего участки сетей инженерно-технического обеспечения, подлежащие
|
освидетельствованию ________________________________________________
|
___________________________________________________________________
|
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
|
Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей
|
инженерно-технического обеспечения: ________________________________
|
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
|
Представители иных лиц: ____________________________________________
|
___________________________________________________________________
|
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
|
___________________________________________________________________
|
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
|
___________________________________________________________________
|
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
|