НА БЛАНКЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ
|
(ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ОРГАНА)
|
|
|
УТВЕРЖДАЮ
|
__________________________________
|
|
Наименование организации (собственник)
|
_____________________________________
|
_______________________________
|
Должность лица, утвердившего акт осмотра
|
Должность, Ф.И.О. руководителя
|
|
__________________________________
|
/__________/
|
/___________________/
|
Юридический и фактический адрес, телефон
|
Подпись
|
Ф.И.О.
|
|
"__" _______________________ 20__ г.
|
ИНН ______________________________
|
|
|
М.П.
|
|
|
|
Акт
|
осмотра электроустановки
|
|
№ __________ от "__" ____________ 20__ г.
|
|
__________________________________________________________________________
|
Наименование электроустановки, почтовый адрес
|
Акт составлен _____________________________________________________________
|
(должностное лицо территориального органа Ростехнадзора)
|
__________________________________________________________________________
|
(Ф.И.О., телефон, наименование организации, адрес)
|
__________________________________________________________________________
|
в присутствии руководителя (заявителя), технического руководителя или
|
ответственного за электрохозяйство ________________________________________
|
__________________________________________________________________________
|
(наименование организации, Ф.И.О., телефон)
|
в том, что в период с "__" _______ 20__ г. по "__" ______ 20__ г. проведена
|
проверка технической, исполнительной, пусконаладочной и эксплуатационной
|
документации и осмотр технического состояния ______________________________
|
_________________________________________________________________________
|
(наименование электроустановки, номера вводов от источника электроснабжения)
|
|
В результате установлено:
|
|
1. К осмотру предъявлено _______________________________________________
|
_________________________________________________________________________
|
_________________________________________________________________________
|
_________________________________________________________________________
|
(перечень и характеристики электрооборудования, предъявленного к осмотру, тип, мощность,
|
напряжение, количество, длина, марка и сечение кабелей, проводов, характеристики ВЛ и т.п.)
|
|
2. Проект (однолинейная схема) __________________________________________
|
Разработчик ______________________________________________________________
|
Согласованный:
|
с энергосбытовой организацией "__" ________________ г.
|
с сетевой организацией __________________________________ "__" ______ 20__ г.
|
с региональным диспетчерским управлением (РДУ) ____________________________
|
"__" ____________ 20__ г.
|
с Ростехнадзором "__" __________________ г.
|
|
3. Разрешение на присоединение мощности № ________________ от ___________
|
Уст. _____________ кВт, един. _________ кВА
|
Акт разграничения балансовой принадлежности и эксплуатационной
|
ответственности между ____________________________________________________
|
_________________________________________________________________________
|
№ _____________ от "__" ___________ г.
|
|
4. Категория обеспечения надежности электроснабжения:
|
по проекту ______________________________________________________________
|
фактически ______________________________________________________________
|
|
5. Расчет за электроэнергию производится:
|
По счетчикам (тип): ______________ № ________ гос. пов. ______
|
с измерительными трансформаторами (тип, коэффициент, номинальная нагрузка)
|
_________________________________________________________________________
|
_________________________________________________________________________
|
Защита на вводах электроустановки выполнена (номинал, тип реле и уставка
|
РЗ, пл. вставка и т.д.)
|
_________________________________________________________________________
|
_________________________________________________________________________
|
|
6. Ответственный за электрохозяйство ____________________________________
|
(должность, Ф.И.О.)
|
назначен приказом _________________________ от ____________ № _____________
|
Проверка знаний (дата, группа по Э.Б.) ______________________________________
|
|
7. Организация эксплуатации и обслуживания электроустановок ______________
|
_________________________________________________________________________
|
Обеспеченность обслуживающим персоналом _________________________________
|
_________________________________________________________________________
|
|
8. Наличие эксплуатационной документации:
|
|
8.1. Наличие технической документации (да, нет):
|
утвержденной принципиальной (однолинейной) электрической схемы _____;
|
должностных инструкций _____________________________________________;
|
инструкции по эксплуатации _________________________________________;
|
бланков нарядов ____________________________________________________;
|
списков лиц, имеющих право: выдачи нарядов, оперативных переключений
|
и др. ____________________________________________________________________.
|
|
8.2. Наличие журналов (да, нет):
|
оперативного _______________________________________________________;
|
проверки знаний ____________________________________________________;
|
инструктажа вводного и по охране труда электротехнического персонала
|
_________________________________________________________________________;
|
учета и содержания средств защиты __________________________________;
|
противоаварийных тренировок ________________________________________;
|
учета и содержания электроинструмента ______________________________;
|
учета аварий и отказов _____________________________________________;
|
работ по нарядам и распоряжениям ___________________________________;
|
инструктажа на 1 группу ____________________________________________.
|
|
9. Наличие электрозащитных средств: _____________________________________
|
_________________________________________________________________________
|
|
10. Протоколы испытаний и измерений от "__" ____________ г.
|
_________________________________________________________________________
|
_________________________________________________________________________
|
Свидетельство о регистрации электролаборатории № _____ от _______
|
Выдано ___________________________________________________________________
|
|
11. Согласование на применение электроэнергии для термических целей № _____
|
от __________ на _______ кВт.
|
|
12. Акт ревизии и маркирования средств учета электроэнергии от _____ № _____,
|
составленный ____________________________________________________________
|
|
13. ___________________________________________________________________
|
_________________________________________________________________________
|
(другие документы, рассмотренные в ходе осмотра)
|
|
14. Положительное заключение экспертной организации освидетельствования
|
технического состояния энергоустановки № ____ от "__" _____ 20__ г., выдано
|
________________________________________________________
|
|
15. Результаты осмотра электроустановки.
|
_________________________________________________________________________
|
_________________________________________________________________________
|
_________________________________________________________________________
|
|
Заключение:
|
Электроустановка отвечает (не отвечает) техническим условиям,
|
требованиям проектной документации, установленным требованиям безопасности,
|
требованиям правил эксплуатации и может быть допущена (не может быть)
|
в эксплуатацию ___________________________________________________________
|
Акт действителен до "__" ___________ 20__ г.
|
Если в течение указанного срока электроустановка не будет подключена к сети,
|
ее осмотр осуществляется повторно.
|
|
Должностное лицо территориального органа Ростехнадзора:
|
/__________________/
|
/_____________/
|
|
(подпись, штамп)
|
(Ф.И.О.)
|
|
|
Заявитель (или иной законный представитель):
|
/__________________/
|
/_____________/
|
|
(подпись, штамп)
|
(Ф.И.О.)
|