Извещение о прекращении действия (досрочном расторжении) договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС с медицинским учреждением
Приложение 7 к Порядку включения медицинских учреждений в Перечень медицинских учреждений, участвующих в реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования, и их исключения из данного перечня
ИЗВЕЩЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ (ДОСРОЧНОМ РАСТОРЖЕНИИ) ДОГОВОРА
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
(МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОМС С МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЕМ
Страховая медицинская организация _____________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование)
Настоящим извещает Государственное учреждение Московской области
"Московский областной фонд обязательного медицинского страхования" о
прекращении действия (досрочном расторжении) договора на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию N _________ от "_______" _____________ 200_ года с
медицинским учреждением ___________________________________________________
(полное наименование)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование территориального образования)
Основание расторжения договора:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель страховой
медицинской организации _____________________ /_____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"_________" ________________________ 200_ г.
М.П.
Источник - Приказ МОФОМС от 04.02.2008 № 18 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)