Извещение о представлении недостающих документов или сведений

Приложение N 4 к Приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 17.09.2012 N 335

1  Страхователь __________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного
подразделения), Ф.И.О. физического лица)

Регистрационный номер ___________________ / _______________________________
Код подчиненности _________________________________________________________
ИНН ____________________________ КПП ______________________________________
Адрес  места  нахождения  организации  (обособленного  подразделения)/адрес
постоянного места жительства физического лица _____________________________
___________________________________________________________________________
2   Заявитель ____________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Сведения о документе, удостоверяющем личность _____________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа,
кем выдан документ, дата его выдачи)
Сведения о месте жительства _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода))

Извещение
о представлении недостающих документов или сведений
от __________ N _________

На  основании пункта 7 Положения об особенностях назначения и выплаты в
2012   и   2013   годах  застрахованным  лицам  страхового  обеспечения  по
обязательному     социальному     страхованию     на    случай    временной
нетрудоспособности  и  в  связи  с  материнством  и иных выплат в субъектах
Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, и пунктов
6  и  13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 и 2013 годах
застрахованным  лицам  пособия  по  временной  нетрудоспособности в связи с
несчастным  случаем на  производстве  или  профессиональным заболеванием, а
также  оплаты  отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого
отпуска,  установленного  законодательством  Российской  Федерации) на весь
период  лечения и проезда к месту лечения и обратно, в субъектах Российской
Федерации,   участвующих   в  реализации  пилотного  проекта,  утвержденных
постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от  21 апреля 2011 г.
N 294, необходимо представить в ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
(адрес территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
в  течение  5  рабочих  дней  с   даты   получения   настоящего   извещения
следующие  документы  или  сведения,  необходимые  для назначения и выплаты
заявителю(ям)
__________________________________________________________________________:
(вид выплаты)

3    1) _________________________________________________________________,
2) ___________________________________________________________________,
3) ___________________________________________________________________,
4) ___________________________________________________________________,
5) ___________________________________________________________________.

Руководитель  (заместитель   руководителя)  территориального  органа  Фонда
социального страхования Российской Федерации

________________________________________                       ____________
(должность, Ф.И.О.)                                     (подпись)

М.П.

4     Извещение  о  представлении  недостающих  документов  или   сведений
получил
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации
(обособленного подразделения)
___________________________________________________________________________
либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного
представителя)/Ф.И.О. застрахованного лица
(его уполномоченного представителя))

________________           __________________________
(дата)                        (подпись)


1 Заполняется в случае направления извещения страхователю.
2 Заполняется в случае направления извещения заявителю.
3 Указываются фамилия и инициалы заявителя и недостающие документы или сведения. При направлении (вручении) извещения заявителю его фамилия и инициалы не указываются.
4 Заполняется в случае вручения извещения о представлении недостающих документов или сведений непосредственно уполномоченному представителю организации (обособленного подразделения), страхователю - физическому лицу (его уполномоченному представителю), застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).



Источник - Приказ ФСС РФ от 17.09.2012 № 335