Извещение о прекращении действия досрочном расторжении договора на предоставление лечебно профилактической

Извещение о прекращении действия (досрочном расторжении) договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС с медицинским учреждением

________________________________________________________________________________



Приложение 7 к Порядку включения медицинских учреждений в Перечень медицинских учреждений, участвующих в реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования, и их исключения из данного перечня

                                 ИЗВЕЩЕНИЕ

        О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ (ДОСРОЧНОМ РАСТОРЖЕНИИ) ДОГОВОРА

           НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

         (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОМС С МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЕМ

  Страховая медицинская организация _____________________________________

___________________________________________________________________________

                         (полное наименование)

  Настоящим  извещает   Государственное  учреждение   Московской  области

"Московский  областной  фонд  обязательного  медицинского   страхования"  о

прекращении  действия  (досрочном  расторжении)  договора на предоставление

лечебно-профилактической   помощи   (медицинских услуг)   по  обязательному

медицинскому страхованию N _________ от "_______" _____________ 200_ года с

медицинским учреждением ___________________________________________________

                                     (полное наименование)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

              (наименование территориального образования)

  Основание расторжения договора:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель страховой

медицинской организации        _____________________ /_____________________

                                   (подпись)               (Ф.И.О.)

                             "_________" ________________________ 200_ г.

                             М.П.