Приложение 2
к Порядку лекарственного обеспечения
за счет средств бюджета Московской
области отдельных категорий граждан,
имеющих право на получение мер
социальной поддержки
Поставщик ________________________________
Муниципальное образование ________________
ЗАЯВКА
НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ
ГРАЖДАН ПО РЕШЕНИЮ КОНТРОЛЬНО-ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ НА _________
(месяц)
Код льготности (подчеркнуть нужное): областная ответственность; федеральная ответственность; отказавшиеся от набора социальных услуг.
N п/п
Фамилия, имя, отчество больного (полностью)
Код заболеванияпо МКБ
Наименование лекарственного средства
Количество(уп.)
N и дата протоколарешения КЭК МЗ МО
Наименование аптечной организации
Примечание
Международное непатентованноенаименование
Торговоеназвание
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Подпись руководителя органа управления
здравоохранением муниципального образования
М.П.
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов
Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео