zayavka-na-lekarstvennye-sredstva
Приложение
к Письму Минздравсоцразвития РФ
от 08.12.2009 N 14-1/10/2-9855
ЗАЯВКА
(указать наименование субъекта Российской Федерации,
например: ЗАЯВКА Еврейской автономной области)
на лекарственные средства (медицинскую технику, расходные
материалы - оставить необходимое), в рамках подпрограммы
"указать" федеральной целевой программы "Предупреждение
и борьба с социально значимыми заболеваниями
(2007 - 2011 годы)" на 2010 год <*>
Представляют: органы управления здравоохранением
субъектов Российской Федерации
|
Срок представления:
до 22 декабря 2009 г.
|
Наименование органа управления здравоохранением субъектов Российской
Федерации (указать). Например: Управление здравоохранения Правительства
Еврейской автономной области
|
|
Адрес, телефон (с кодом города), факс, e-mail органа управления
здравоохранением
|
|
|
N
п/п
|
Наименование
лекарственного средства
(медицинской техники,
расходных материалов -
оставить необходимое)
|
Ед.
изме-
рения
|
Коли-
чество
|
Реквизиты грузополучателя <**>,
включая: наименование, Ф.И.О.
руководителя, ИНН/КПП, ОКАТО
организации-получателя, телефон,
факс, e-mail
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Заявка на лекарственные средства (медицинскую технику, расходные материалы) на 2010 год должна предоставляться через информационную систему Минздравсоцразвития России по адресу http://db.roszdravrf.ru и на бумажном носителе в адрес Департамента организации медицинской помощи и развития здравоохранения Минздравсоцразвития России (т/ф (495)606-19-28, (495)606-16-48). Телефоны технической поддержки: (495)685-92-95, (495)685-94-49.
<**> В случае поставок лекарственных средств учреждение-получатель должно быть одно на субъект Российской Федерации.
Ф.И.О. исполнителя
|
(подпись) (дата)
Телефон (с кодом города):
|
Факс:
|
e-mail:
|
УТВЕРЖДАЮ:
Руководитель (указать) органа
управления здравоохранением
(указать) субъекта
Российской Федерации (указать)
(подпись) (Ф.И.О.)
м.п.