Заявка на лекарственные средства, не включенные в федеральный перечень, для обеспечения отдельных категорий граждан Московской области, отнесенных к ответственности Российской Федерации, в рамках регионального перечня________________________________________________________________________________Приложение 4 к Порядку лекарственного обеспечения за счет средств бюджета Московской области отдельных категорий граждан, имеющих право на получение мер социальной поддержки
Поставщик ________________________________
Муниципальное образование ________________
ЗАЯВКА НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, НЕ ВКЛЮЧЕННЫЕ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ, ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН, ОТНЕСЕННЫХ К ОТВЕТСТВЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, В РАМКАХ РЕГИОНАЛЬНОГО ПЕРЕЧНЯ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------¦N ¦Фамилия, имя, ¦Код ¦Наименование ¦Количество¦N и дата ¦Наименование¦Примечани妦п/п¦отчество больного ¦заболевания¦лекарственного средства ¦(уп.) ¦протокола ¦аптечной ¦ ¦¦ ¦(полностью) ¦по МКБ +------------------------+ ¦решения ЦВК ¦организации ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦Международное ¦Торговое¦ ¦муниципального¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦непатентованное¦название¦ ¦образования ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---+------------------+-----------+---------------+--------+----------+--------------+------------+----------+¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦+---+------------------+-----------+---------------+--------+----------+--------------+------------+----------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---+------------------+-----------+---------------+--------+----------+--------------+------------+-----------
Подпись руководителя органа управления
здравоохранением муниципального образования
М.П.
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов
Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео