Заключение военно-врачебной комиссии, утвержденное центральной военно-врачебной комиссией фсб россии, о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного военнослужащим (гражданином, призванным на военные сборы), с исполнением обязанностей военной службы

Приложение N 6 к Инструкции (п. 5) о порядке выплаты единовременных пособий военнослужащим органов федеральной службы безопасности, гражданам, призванным на военные сборы, и членам их семей (в ред. Приказа ФСБ России от 05.07.2012 N 331)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ N ___
от "__" _________ ____ г.

Увечье (ранение, травма, контузия), заболевание
-----------------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)
___________________________________________________________________________
(указывается характер, локализация увечья (ранения, травмы, контузии),
__________________________________________________________________________,
диагноз заболевания)
послужившее  основанием  для  признания  его  негодным  к  военной  службе,
имеет  формулировку  причинной  связи  с  исполнением  обязанностей военной
службы "военная травма".
Основание: протокол N _____ от "__" _____________ ____ г.
Медицинские и служебные документы: ____________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение выдано для решения вопроса о выплате единовременного пособия
в   соответствии  с  частью  12  статьи 3 Федерального закона  "О  денежном
довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат".

Председатель
военно-врачебной комиссии       _____________    __________________________
(подпись)         (инициалы и фамилия)

Секретарь
военно-врачебной комиссии       _____________    __________________________
(подпись)         (инициалы и фамилия)

М.П.



Источник - Приказ ФСБ России от 12.07.2011 № 323 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)