Приложение N 4

к Приказу Министерства

здравоохранения

Московской области

от 26.08.2005 г. N 230

┌────────────────┐

│     Штамп      │

│государственного│

│   учреждения   │

│здравоохранения │

└────────────────┘

                            ЗАКЛЮЧЕНИЕ

              ГЛАВНОГО ВНЕШТАТНОГО СПЕЦИАЛИСТА МЗ МО

         О НЕОБХОДИМОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ БОЛЬНОМУ КОНСУЛЬТАЦИИ

         ИЛИ ОКАЗАНИЯ ДОРОГОСТОЯЩИХ (ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫХ)

              ВИДОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ФЕДЕРАЛЬНЫХ

            СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

_______________________________________, __________ г.р. страдает:

                 (ФИО)

__________________________________________________________________

  (диагноз заболевания с указанием кода заболевания по МКБ N 10)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

и нуждается в направлении в ______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

        (указать одно или несколько учреждений по профилю)

а). на консультацию ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

     (указать конкретную причину направления на консультацию)

б). на   лечение,   для   оказания    ему   (ей)     дорогостоящей

(высокотехнологичной) медицинской помощи за счет  квот  Московской

области в соответствии с пунктом ________________________________,

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

           (указать конкретный вид медицинской помощи)

приказа Минздравсоцразвития России и РАМН от ___.________ 200__ г.

N ____/_____

    Срочность  направления  больного в лечебное учреждение (нужное

подчеркнуть):

    Плановая                Ускоренная                     Срочная

    __ _____ 200__ г.          Главный внештатный специалист МЗ МО

                               ___________________________________

                               ___________________________________

                                             (ФИО)

    Печать для документов      ___________________________________

    лечебного учреждения                    (подпись)

                               телефон: __________________________