32482
Министерство здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
|
|
Медицинская документация
|
|
Форма N 88-1/у
|
|
УТВЕРЖДЕНА
приказом
Минздравсоцразвития России
от 31 июля 2008 года N 370н
|
|
|
(наименование медицинской организации)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(адрес)
|
|
|
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей
лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости ветерана
в обеспечении протезами (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическими изделиями
1. Фамилия, имя, отчество:
|
|
|
2. Дата рождения:
|
|
|
3. Адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания на территории
Российской Федерации (указываемое подчеркнуть):
|
|
|
4. Контактные телефоны ветерана:
|
|
|
5. Документ, подтверждающий отношение гражданина к категории ветеранов: наименование
|
документа
|
|
серия
|
|
N
|
|
кем выдан
|
|
дата выдачи
|
|
Наименование рекомендованного
протеза, протезно-ортопедического
изделия
|
Исполнитель
рекомендаций
|
Отметка о выполнении
рекомендации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С содержанием заключения согласен
|
|
|
|
|
|
|
(подпись ветерана или лица, представляющего
его интересы
(нужное подчеркнуть)
|
|
(расшифровка подписи)
|
Председатель врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно- профилактическую помощь
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(расшифровка подписи)
|
М.П.
|
|
|
|
|