Заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости ветерана в обеспечении протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями. форма № 88-1/у

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 31.07.2008 N 370н, в котором приведена данная форма, вступает в силу с 1 октября 2008 года.

Приложение N 1

к Приказу

Минздравсоцразвития России

от 31 июля 2008 г. N 370н

Министерство здравоохранения и социального

      развития Российской Федерации

__________________________________________     Медицинская документация

  (наименование медицинской организации)       Форма N 88-1/у

__________________________________________

__________________________________________     Утверждена Приказом

__________________________________________     Минздравсоцразвития России

                 (адрес)                       от 31 июля 2008 г. N 370н

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ

          ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ

          ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ, О НУЖДАЕМОСТИ ВЕТЕРАНА

             В ОБЕСПЕЧЕНИИ ПРОТЕЗАМИ (КРОМЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ),

                    ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ

                    N ____ от "__" ____________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________

2. Дата рождения: _____________________________

3. Адрес   места   жительства,   места  пребывания, фактического проживания

на территории Российской Федерации (указываемое подчеркнуть): _____________

___________________________________________________________________________

4. Контактные телефоны ветерана: __________________________________________

5. Документ, подтверждающий отношение гражданина к категории ветеранов:

наименование документа __________________________ серия ___________________

N __________ кем выдан ____________________________________________________

дата выдачи _______________________________

С содержанием заключения согласен ___________________________ _____________

                                  (подпись ветерана или лица, (расшифровка

                                      представляющего его        подписи)

                                           интересы)

                                     (нужное подчеркнуть)

Председатель врачебной комиссии

медицинской организации,

оказывающей лечебно-профилактическую

помощь                               _____________  _______________________

                                       (подпись)     (расшифровка подписи)

    М.П.