Приложение 1

к Административному регламенту

(пункты 7.1.4, 9.1 и 13.1.1),

утвержденному Приказом ФСКН России

от 08.12.2008 N 451

Образец

                                ___________________________________________

                                (наименование органа (подразделения органа)

                                ___________________________________________

                                    по контролю за оборотом наркотических

                                        средств и психотропных веществ)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу   выдать  заключение  о  соответствии  установленным  требованиям

объектов и помещений, где осуществляется деятельность, связанная с оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ, _________________________

                                                 (наименование юридического

___________________________________________________________________________

   лица с указанием организационно-правовой формы, наименование филиала

                    (при наличии) и места их нахождения)

Сведения о государственной регистрации ____________________________________

Сведения о лицензиях ______________________________________________________

                           (серия, номер, дата выдачи, срок действия,

___________________________________________________________________________

лицензирующий орган и перечень осуществляемых видов оборота наркотических

___________________________________________________________________________

                       средств и психотропных веществ)

Сведения об объекте и помещениях __________________________________________

                                     (адрес объекта, где осуществляется

___________________________________________________________________________

       деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и

___________________________________________________________________________

     психотропных веществ, и местонахождение помещений на объекте в

___________________________________________________________________________

      соответствии с техническим паспортом, выданным организацией,

___________________________________________________________________________

   осуществляющей техническую инвентаризацию (литер, корпус, строение,

___________________________________________________________________________

      этаж, номер помещения и т.п.), а также наименование отделения

___________________________________________________________________________

  лечебно-профилактического учреждения и (или) помещения (при их наличии))

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

______________________________     ___________      _______________________

(должность лица, подписавшего       (подпись)         (фамилия, инициалы)

        заявление)

"__"________ 20__ года

М.П.