Согласие гражданина на обработку его персональных данных предоставляемое в администрацию городского

Согласие гражданина на обработку его персональных данных, предоставляемое в администрацию городского поселения Шаховская Московской области

________________________________________________________________________________



Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги по подготовке и выдаче решения о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

                                 СОГЛАСИЕ

                   НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

  Я, ___________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. полностью)

зарегистрирован(а) по адресу:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность _________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший его)

в целях обеспечения _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

в  соответствии  с  п.  4 ст. 9 Федерального закона "О персональных данных"

от  27.07.2006  N  152-ФЗ  даю  согласие администрации городского поселения

Шаховская,  находящейся  по адресу:  143700,  Московская область, Шаховской

район,  городское  поселение Шаховская, рабочий поселок Шаховская, ул.  1-я

Советская,  д.  25,  на обработку, а также для передачи третьей стороне для

осуществления  вышеуказанных  целей  моих персональных данных, содержащихся

в _________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

документах, представленных ________________________________________________

___________________________________________________________________________

то  есть  на  совершение  действий,   предусмотренных  п.  3  ч.  1  ст.  3

Федерального  закона  "О  персональных данных".

  Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания  до дня отзыва

в письменной форме.

__________       _____________________________________         ____________

(подпись)          (расшифровка подписи - Ф.И.О.)                (дата)