Согласие гражданина на обработку его персональных данных, предоставляемое в администрацию городского поселения шаховская московской области

Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги по подготовке и выдаче решения о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
зарегистрирован(а) по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность _________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший его)
в целях обеспечения _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в  соответствии  с  п.  4 ст. 9 Федерального закона "О персональных данных"
от  27.07.2006  N  152-ФЗ  даю  согласие администрации городского поселения
Шаховская,  находящейся  по адресу:  143700,  Московская область, Шаховской
район,  городское  поселение Шаховская, рабочий поселок Шаховская, ул.  1-я
Советская,  д.  25,  на обработку, а также для передачи третьей стороне для
осуществления  вышеуказанных  целей  моих персональных данных, содержащихся
в _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
документах, представленных ________________________________________________
___________________________________________________________________________
то  есть  на  совершение  действий,   предусмотренных  п.  3  ч.  1  ст.   3
Федерального  закона  "О  персональных данных".
Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания  до дня отзыва
в письменной форме.

__________       _____________________________________         ____________
(подпись)          (расшифровка подписи - Ф.И.О.)                (дата)



Источник - Постановление администрации городского поселения Шаховская Шаховского муниципального района МО от 29.09.2011 № 391-П