Сведения о поставках вакцин против туберкулеза вакцин полиомиелитной живой инактивированной по субъекту

Сведения о поставках вакцин против туберкулеза, вакцин полиомиелитной живой, инактивированной по субъекту Российской Федерации. Форма N 10

________________________________________________________________________________



Приложение N 10 к Порядку организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на иммунизацию населения в рамках Национального календаря профилактических прививок и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

от 22 апреля 2010 г. N 287

Форма N 10

                                 Сведения

     о поставках вакцин против туберкулеза, вакцин полиомиелитной

                      живой, инактивированной <*>

___________________________________________________________________________

          (наименование органа исполнительной власти субъекта

       Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральных

     учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных

    Министерству здравоохранения и социального развития Российской

   Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, а также

     учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных

                 Российской академии медицинских наук)

Организация-получатель     (наименование    учреждения     здравоохранения,

образования, науки и (или) организации, отобранной в установленном порядке,

имеющей  лицензию  на фармацевтическую деятельность, которым осуществляется

поставка медицинских иммунобиологических препаратов):

Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя: ________________________________

Телефон, факс, E-mail: ____________________________________________________

                   на "1" ________________ 20__ года

                              (месяца)

-----------------------------------------------------------------------------------

¦ N ¦     Вакцина     ¦     Вакцина     ¦     Вакцина     ¦Вакцина полиомие-¦Приме-¦

¦п/п¦  туберкулезная  ¦туберкулезная для¦ полиомиелитная  ¦литная (инакти-  ¦чания ¦

¦   ¦                 ¦щадящей первичной¦      живая      ¦вированная)      ¦      ¦

¦   ¦                 ¦   иммунизации   ¦                 ¦                 ¦      ¦

¦   +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+      ¦

¦   ¦  план  ¦постав- ¦  план  ¦постав- ¦  план  ¦постав- ¦  план  ¦постав- ¦      ¦

¦   ¦поставки¦лено на ¦поставки¦лено на ¦поставки¦лено на ¦поставки¦лено на ¦      ¦

¦   ¦   на   ¦отчетную¦  на    ¦отчетную¦  на    ¦отчетную¦  на    ¦отчетную¦      ¦

¦   ¦20__ г.,¦дату,   ¦20__ г.,¦дату,   ¦20__ г.,¦дату,   ¦20__ г.,¦дату,   ¦      ¦

¦   ¦тыс. доз¦тыс. доз¦тыс. доз¦тыс. доз¦тыс. доз¦тыс. доз¦тыс. доз¦тыс. доз¦      ¦

+---+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+------+

¦ 1 ¦   2    ¦   3    ¦   4    ¦   5    ¦   6    ¦   7    ¦   8    ¦   9    ¦  10  ¦

+---+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+------+

---+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+-------

Должность исполнителя    __________          ___________             ______

                        (Ф.И.О.)            (подпись)              (дата)

Телефон, факс:
mail:

--------------------------------

<*> Сведения представляются через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному адресу: http://db.roszdravrf.ru/ (телефоны технической поддержки (495) 365-30-09, 685-92-95).