blanki-zdravoohranenie-Svedeniya_o_postavkah_vakciny_koklyushno-difterijno-stolbnyachnoj_adsorbirovannoj_zhidkoj_vakciny_pr
Сведения о поставках вакцины коклюшно-дифтерийно-столбнячной адсорбированной, жидкой, вакцины против дифтерии, столбняка и вирусного гепатита B, вакцины против коклюша, дифтерии, столбняка и вирусного гепатита B по субъекту Российской Федерации. Форма N 11
________________________________________________________________________________
Приложение N 11 к Порядку организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на иммунизацию населения в рамках Национального календаря профилактических прививок и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 22 апреля 2010 г. N 287
Форма N 11
Сведения
о поставках вакцины коклюшно-дифтерийно-столбнячной
адсорбированной, жидкой, вакцины против дифтерии, столбняка
и вирусного гепатита B, вакцины против коклюша, дифтерии,
столбняка и вирусного гепатита B <*>
___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральных
учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных
Министерству здравоохранения и социального развития Российской
Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, а также
учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных
Российской академии медицинских наук)
Организация-получатель (наименование учреждения здравоохранения,
образования, науки и (или) организации, отобранной в установленном порядке,
имеющей лицензию на фармацевтическую деятельность, которым осуществляется
поставка медицинских иммунобиологических препаратов):
Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя: ________________________________
Телефон, факс, E-mail: ____________________________________________________
на "1" ________________ 20__ года
(месяца)
--------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Вакцина коклюшно- ¦ Вакцина против ¦ Вакцина против ¦Приме-¦
¦п/п¦дифтерийно-столбняч-¦дифтерии, столбняка ¦ коклюша, дифтерии, ¦чания ¦
¦ ¦ная адсорбированная,¦и вирусного гепатита¦ столбняка и ¦ ¦
¦ ¦жидкая ¦ B ¦вирусного гепатита B¦ ¦
¦ +--------------------+--------------------+--------------------+ ¦
¦ ¦ план ¦постав- ¦ план ¦постав- ¦ план ¦постав- ¦ ¦
¦ ¦ поставки ¦лено на ¦ поставки ¦лено на ¦ поставки ¦лено на ¦ ¦
¦ ¦на 20__ г.,¦отчетную¦на 20__ г.,¦отчетную¦на 20__ г.,¦отчетную¦ ¦
¦ ¦ тыс. доз ¦дату, ¦ тыс. доз ¦дату, ¦ тыс. доз ¦дату, ¦ ¦
¦ ¦ ¦тыс. доз¦ ¦тыс. доз¦ ¦тыс. доз¦ ¦
+---+-----------+--------+-----------+--------+-----------+--------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+-----------+--------+-----------+--------+-----------+--------+------+
---+-----------+--------+-----------+--------+-----------+--------+-------
Должность исполнителя __________ ___________ ______
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
Телефон, факс:
mail:
--------------------------------
<*> Сведения представляются через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному адресу: http://db.roszdravrf.ru/ (телефоны технической поддержки (495) 365-30-09, 685-92-95).