Сведения о поставках вакцины коклюшно-дифтерийно-столбнячной адсорбированной, жидкой, вакцины против дифтерии, столбняка и вирусного гепатита b, вакцины против коклюша, дифтерии, столбняка и вирусного гепатита b по субъекту российской федерации. форма № 11

Приложение N 11

к Порядку организации мониторинга

реализации мероприятий, направленных

на иммунизацию населения в рамках

Национального календаря профилактических

прививок и на профилактику, выявление

и лечение ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C,

утвержденному Приказом Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 22 апреля 2010 г. N 287

Форма N 11

                                 Сведения

            о поставках вакцины коклюшно-дифтерийно-столбнячной

        адсорбированной, жидкой, вакцины против дифтерии, столбняка

         и вирусного гепатита B, вакцины против коклюша, дифтерии,

                   столбняка и вирусного гепатита B <*>

___________________________________________________________________________

            (наименование органа исполнительной власти субъекта

         Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральных

       учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных

      Министерству здравоохранения и социального развития Российской

     Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, а также

       учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных

                   Российской академии медицинских наук)

Организация-получатель     (наименование    учреждения     здравоохранения,

образования, науки и (или) организации, отобранной в установленном порядке,

имеющей  лицензию  на фармацевтическую деятельность, которым осуществляется

поставка медицинских иммунобиологических препаратов):

Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя: ________________________________

Телефон, факс, E-mail: ____________________________________________________

                     на "1" ________________ 20__ года

                                (месяца)

Должность исполнителя    __________          ___________             ______

                          (Ф.И.О.)            (подпись)              (дата)

Телефон, факс:

E-mail:

--------------------------------

<*> Сведения представляются через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному адресу: http://db.roszdravrf.ru/ (телефоны технической поддержки (495) 365-30-09, 685-92-95).