blanki-zdravoohranenie-Svedeniya_o_postavkah_anatoksina_difterijno-stolbnyachnogo_ochischennogo_adsorbirovannogo_s_umenshen
Сведения о поставках анатоксина дифтерийно-столбнячного очищенного адсорбированного с уменьшенным содержанием антигенов, жидкого, анатоксина дифтерийно-столбнячного очищенного адсорбированного, жидкого, анатоксина дифтерийного очищенного адсорбированного с уменьшенным содержанием антигенов, жидкого, анатоксина столбнячного очищенного, жидкого по субъекту Российской Федерации. Форма N 12
________________________________________________________________________________
Приложение N 12 к Порядку организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на иммунизацию населения в рамках Национального календаря профилактических прививок и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 22 апреля 2010 г. N 287
Форма N 12
Сведения
о поставках анатоксина дифтерийно-столбнячного
очищенного адсорбированного с уменьшенным содержанием
антигенов, жидкого, анатоксина дифтерийно-столбнячного
очищенного адсорбированного, жидкого, анатоксина дифтерийного
очищенного адсорбированного с уменьшенным содержанием антигенов,
жидкого, анатоксина столбнячного очищенного, жидкого <*>
___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральных
учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных
Министерству здравоохранения и социального развития Российской
Федерации, Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека, Федеральному
медико-биологическому агентству, а также учреждений,
оказывающих медицинскую помощь, подведомственных
Российской академии медицинских наук)
Организация-получатель (наименование учреждения здравоохранения,
образования, науки и (или) организации, отобранной в установленном порядке,
имеющей лицензию на фармацевтическую деятельность, которым осуществляется
поставка медицинских иммунобиологических препаратов):
Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя: ________________________________
Телефон, факс, E-mail: ____________________________________________________
на "1" ________________ 20__ года
(месяца)
------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Анатоксин дифте- ¦Анатоксин дифте- ¦Анатоксин дифте- ¦ Анатоксин ¦Приме-¦
¦п/п¦рийно-столбнячный ¦рийно-столбнячный¦рийный очищенный ¦ столбнячный ¦чания ¦
¦ ¦очищенный адсорби-¦очищенный адсор- ¦адсорбированный с¦очищенный, жидкий¦ ¦
¦ ¦рованный с умень- ¦бированный, ¦уменьшенным ¦ ¦ ¦
¦ ¦шенным содержанием¦жидкий ¦содержанием анти-¦ ¦ ¦
¦ ¦антигенов, жидкий ¦ ¦генов, жидкий ¦ ¦ ¦
¦ +------------------+-----------------+-----------------+-----------------+ ¦
¦ ¦ план ¦постав- ¦ план ¦постав- ¦ план ¦постав- ¦ план ¦постав- ¦ ¦
¦ ¦поставки ¦лено на ¦поставки¦лено на ¦поставки¦лено на ¦поставки¦лено на ¦ ¦
¦ ¦ на ¦отчетную¦ на ¦отчетную¦ на ¦отчетную¦ на ¦отчетную¦ ¦
¦ ¦20__ г., ¦дату, ¦20__ г.,¦дату, ¦20__ г.,¦дату, ¦20__ г.,¦дату, ¦ ¦
¦ ¦тыс. доз ¦тыс. доз¦тыс. доз¦тыс. доз¦тыс. доз¦тыс. доз¦тыс. доз¦тыс. доз¦ ¦
+---+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+---+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
---+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+-------
Должность исполнителя __________ ___________ ______
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
Телефон, факс:
mail:
--------------------------------
<*> Сведения представляются через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному адресу: http://db.roszdravrf.ru/ (телефоны технической поддержки (495) 365-30-09, 685-92-95).