svedeniya-o-postavkakh-anatoksina-difteriyno-stolbnyachnogo
Приложение N 12
к Порядку организации мониторинга
реализации мероприятий, направленных
на иммунизацию населения в рамках
Национального календаря профилактических
прививок и на профилактику, выявление
и лечение ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C,
утвержденному Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 22 апреля 2010 г. N 287
Форма N 12
Сведения
о поставках анатоксина дифтерийно-столбнячного
очищенного адсорбированного с уменьшенным содержанием
антигенов, жидкого, анатоксина дифтерийно-столбнячного
очищенного адсорбированного, жидкого, анатоксина дифтерийного
очищенного адсорбированного с уменьшенным содержанием антигенов,
жидкого, анатоксина столбнячного очищенного, жидкого <*>
___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральных
учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных
Министерству здравоохранения и социального развития Российской
Федерации, Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека, Федеральному
медико-биологическому агентству, а также учреждений,
оказывающих медицинскую помощь, подведомственных
Российской академии медицинских наук)
Организация-получатель (наименование учреждения здравоохранения,
образования, науки и (или) организации, отобранной в установленном порядке,
имеющей лицензию на фармацевтическую деятельность, которым осуществляется
поставка медицинских иммунобиологических препаратов):
Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя: ________________________________
Телефон, факс, E-mail: ____________________________________________________
на "1" ________________ 20__ года
(месяца)
N
п/п
|
Анатоксин дифте-
рийно-столбнячный
очищенный адсорби-
рованный с умень-
шенным содержанием
антигенов, жидкий
|
Анатоксин дифте-
рийно-столбнячный
очищенный адсор-
бированный,
жидкий
|
Анатоксин дифте-
рийный очищенный
адсорбированный с
уменьшенным
содержанием анти-
генов, жидкий
|
Анатоксин
столбнячный
очищенный, жидкий
|
Приме-
чания
|
план
поставки
на
20__ г.,
тыс. доз
|
постав-
лено на
отчетную
дату,
тыс. доз
|
план
поставки
на
20__ г.,
тыс. доз
|
постав-
лено на
отчетную
дату,
тыс. доз
|
план
поставки
на
20__ г.,
тыс. доз
|
постав-
лено на
отчетную
дату,
тыс. доз
|
план
поставки
на
20__ г.,
тыс. доз
|
постав-
лено на
отчетную
дату,
тыс. доз
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Должность исполнителя __________ ___________ ______
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
Телефон, факс:
E-mail:
--------------------------------
<*> Сведения представляются через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному адресу: http://db.roszdravrf.ru/ (телефоны технической поддержки (495) 365-30-09, 685-92-95).