Сведения о поставках вакцин против гриппа по субъекту российской федерации форма N 9

Сведения о поставках вакцин против гриппа по субъекту Российской Федерации. Форма N 9

________________________________________________________________________________



Приложение N 9 к Порядку организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на иммунизацию населения в рамках Национального календаря профилактических прививок и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

от 22 апреля 2010 г. N 287

Форма N 9

                                 Сведения

                 о поставках вакцин против гриппа <*>

___________________________________________________________________________

          (наименование органа исполнительной власти субъекта

       Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральных

     учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных

    Министерству здравоохранения и социального развития Российской

   Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, а также

     учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных

                 Российской академии медицинских наук)

Организация-получатель     (наименование    учреждения     здравоохранения,

образования, науки и (или) организации, отобранной в установленном порядке,

имеющей  лицензию  на фармацевтическую деятельность, которым осуществляется

поставка медицинских иммунобиологических препаратов):

Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя: ________________________________

Телефон, факс, E-mail: ____________________________________________________

                   на "1" ________________ 20__ года

                              (месяца)

--------------------------------------------------------------------------

¦ N ¦   Вакцина против гриппа    ¦ Вакцина против гриппа без  ¦Примечания ¦

¦п/п¦                            ¦  консерванта (тиомерсала)  ¦           ¦

¦   +----------------------------+----------------------------+           ¦

¦   ¦план поставки¦поставлено на ¦план поставки¦поставлено на ¦           ¦

¦   ¦ на 20__ г., ¦отчетную дату,¦ на 20__ г., ¦отчетную дату,¦           ¦

¦   ¦  тыс. доз   ¦   тыс. доз   ¦  тыс. доз   ¦   тыс. доз   ¦           ¦

+---+-------------+--------------+-------------+--------------+-----------+

¦ 1 ¦      2      ¦      3       ¦      4      ¦      5       ¦     6     ¦

+---+-------------+--------------+-------------+--------------+-----------+

---+-------------+--------------+-------------+--------------+------------

Должность исполнителя    __________          ___________             ______

                        (Ф.И.О.)            (подпись)              (дата)

Телефон, факс:
mail:

--------------------------------

<*> Сведения представляются через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному адресу: http://db.roszdravrf.ru/ (телефоны технической поддержки (495) 365-30-09, 685-92-95).