Справка N 2 к справке счету об иногородних пациентах получивших медицинские услуги по программе обязательного

Справка N 2 к справке-счету об иногородних пациентах, получивших медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования в лечебно-профилактических учреждениях г. Москвы

________________________________________________________________________________



Приложение 3а.2 к Регламенту приема и обработки в ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М" информации по оказанной медицинской помощи иногородним гражданам, предоставляемой ЛПУ г. Москвы

   Ответственная СМО S5 ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М"

СМО - гарант           ________________________________________

Медицинское учреждение ________________________________________

    СПРАВКА 2 К СПРАВКЕ - СЧЕТУ ОБ ИНОГОРОДНИХ ПАЦИЕНТАХ,

       ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ ПО ПРОГРАММЕ ОМС

                   ЗА ____________ 19__ Г.

Количество обратившихся пациентов _______________________

Количество оказанных мед. услуг _________________________

Суммарная страховая стоимость медицинской помощи _________ руб.

---------------------------------------------------------------

¦Категория     ¦Регистр   ¦Кол-во      ¦Кол-во    ¦Суммарная   ¦

¦пациентов     ¦застрахо- ¦обратившихся¦оказанных ¦страховая   ¦

¦              ¦ванных на ¦пациентов   ¦мед. услуг¦стоимость   ¦

¦              ¦1-е число ¦            ¦          ¦услуг (руб.)¦

¦              ¦текущего  ¦            ¦          ¦            ¦

¦              ¦квартала  ¦            ¦          ¦            ¦

+--------------+----------+------------+----------+------------+

¦      1       ¦    2     ¦     3      ¦     4    ¦     5      ¦

+--------------+----------+------------+----------+------------+

¦Дети до 16 лет¦          ¦            ¦          ¦            ¦

+--------------+----------+------------+----------+------------+

¦Дети старше   ¦          ¦            ¦          ¦            ¦

¦16 лет        ¦          ¦            ¦          ¦            ¦

+--------------+----------+------------+----------+------------+

¦Итого         ¦          ¦            ¦          ¦            ¦

--------------+----------+------------+----------+-------------

Руководитель медицинского учреждения  __________   (__________)

                                       (подпись)

Главный бухгалтер                     __________   (__________)

                                       (подпись)

                    М.П.

Руководитель страховой организации    __________   (__________)

                                       (подпись)

Главный бухгалтер                     __________   (__________)

                                       (подпись)

                    М.П.

Примечание. В строке "Дети до 16 лет" показываются пациенты от 0 до 15 лет 11 мес. 29 дней.