Заявление на получение разрешения на ввоз на территорию российской федерации в условиях, отличных от импорта, радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств гражданского назначения, в том числе встроенных либо входящих в состав других товаров (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)
(приложение N 2 к административному регламенту, утв. приказом роскомнадзора от 04.03.2019 N 41)

I. Информация о заявителе

1.

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

2.

Паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан)

3.

Адрес места жительства

4.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (для индивидуальных предпринимателей)

5.

Способ получения разрешения либо уведомления об отказе в выдаче разрешения (почтовым отправлением, электронная почта, при личном приеме)

6.

Почтовый адрес или адрес электронной почты для направления разрешения либо уведомления об отказе в выдаче разрешения

7.

Номер контактного телефона и (или) факса (с указанием кода города)

II. Информация о ввозимом радиоэлектронном средстве или высокочастотном устройстве 1

8.

Наименование товара, в состав которого входит радиоэлектронное средство или высокочастотное устройство (при наличии)

9.

Наименование, тип радиоэлектронного средства или высокочастотного устройства

10.

Модель радиоэлектронного средства или высокочастотного устройства

11.

Серийный номер радиоэлектронного средства или высокочастотного устройства (при помещении ввозимых радиоэлектронных средств и (или) высокочастотных устройств под таможенную процедуру реимпорта)

12.

Изготовитель радиоэлектронного средства или высокочастотного устройства

13.

Страна изготовителя радиоэлектронного средства или высокочастотного устройства

14.

Количество ввозимых радиоэлектронных средств и (или) высокочастотных устройств

15.

Единица измерения

16.

Код товарной номенклатуры внешнеэкономической деятельности Евразийского экономического союза (ТН ВЭД ЕАЭС)

17.

Номер реестровой записи в реестре радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств гражданского назначения, разрешенных для ввоза на территорию Российской Федерации <2>

III. Технические характеристики радиоэлектронного средства или высокочастотного устройства 1, 3

18.

Полоса радиочастот, радиочастотный канал или радиочастота радиоэлектронного средства или высокочастотного устройства

19.

Мощность передатчика радиоэлектронного средства или высокочастотного устройства (при наличии)

20.

Шаг сетки частот (при наличии)

21.

Тип или вид модуляции (при наличии)

IV. Информация о цели и сроке ввоза радиоэлектронного средства или высокочастотного устройства

22.

Цель ввоза (необходимое отметить)

временный ввоз для проведения испытаний, исследований, тестирования, проверки в целях подтверждения соответствия технических характеристик

временный ввоз для демонстрации (без использования) оборудования на специализированных мероприятиях (выставках)

временный ввоз для проведения спортивных соревнований и иных культурно-массовых мероприятий

реимпорт в целях завершения процедуры переработки вне таможенной территории

переработка на таможенной территории

переработка для внутреннего потребления

свободная таможенная зона

свободный склад

23.

Срок ввоза 4

Приложение:

1. Информация о ввозимом радиоэлектронном средстве или высокочастотном устройстве, технические характеристики радиоэлектронного средства или высокочастотного устройства (приложение к заявлению на получение разрешения на ввоз на территорию Российской Федерации в условиях, отличных от импорта, радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств гражданского назначения, в том числе встроенных либо входящих в состав других товаров).

2. Проект заключения (разрешительного документа), оформленного в соответствии с единой формой заключения (разрешительного документа) на ввоз, вывоз и транзит отдельных товаров, включенных в единый перечень товаров, к которым применяются меры нетарифного регулирования в торговле с третьими странами, утвержденной Решением Коллегии Евразийской экономической комиссии от 16 мая 2012 г. N 45 5.

3. Документы, подтверждающие цель ввоза (при помещении ввозимых радиоэлектронных средств и (или) высокочастотных устройств под таможенную процедуру временного ввоза (допуска).

4. Информация о характеристиках радиоэлектронного средства и (или) высокочастотного устройства, его назначении, области применении, принципе работы, конструктивных особенностях.

5. Гарантийное письмо (на русском языке) предприятия, на котором осуществлялась переработка товара за пределами Российской Федерации, подтверждающее, что в результате переработки технические характеристики ввозимых радиоэлектронных средств и (или) высокочастотных устройств не изменились (при помещении ввозимых радиоэлектронных средств и (или) высокочастотных устройств под таможенную процедуру реимпорта).

6. Сведения о разрешительном документе на использование радиоэлектронного средства и (или) высокочастотного устройства в случае, если цель ввоза предполагает использование ввозимых радиоэлектронных средств и (или) высокочастотных устройств (за исключением использования при проведении испытаний, исследований, тестирования, проверки в целях подтверждения соответствия технических характеристик).

7. Доверенность на право обращения в Роскомнадзор (в случае обращения уполномоченного лица от имени заявителя).

подпись заявителя, уполномоченного представителя заявителя

фамилия, имя, отчество (при наличии)