Заявление на получение разрешения на добычу (вылов) водных биологических ресурсов. форма № з-1

Приложение 4

к Приказу Федерального

агентства по рыболовству

от 04.12.2008 N 379

(в ред. Приказа Росрыболовства

от 05.02.2010 N 63)

Форма N з-1

                                В _________________________________________

                                  (наименование территориального управления

                                              Росрыболовства)

                     Заявление на получение разрешения

              на добычу (вылов) водных биологических ресурсов

1. Основание для выдачи разрешения:

2.  Сведения  о пользователе (наименование, место нахождения,   ИНН,   КПП,

ОКАТО  -  для  юридического лица; Ф.И.О., домашний адрес, паспортные данные

- для гражданина):

    Контактные телефон, факс, e-mail:

3. Вид рыболовства:

4.  Условия  добычи  (вылова)  водных   биологических   ресурсов   (далее -

водные биоресурсы):

5.  Ф.И.О.  капитана  судна  (заполняется в случае выдачи   разрешения   на

добычу (вылов) водных биоресурсов с использованием судна):

6.  Сведения  о судне (заполняется в случае выдачи разрешения   на   добычу

(вылов) водных биоресурсов с использованием судна):

  Тип судна

  Название судна

  Бортовой номер судна

  Позывной сигнал судна

  Порт приписки

  Наименование и место нахождения собственника судна

7.  Ф.И.О.,  должность  лица,  ответственного  за добычу   (вылов)   водных

биоресурсов  (заполняется  в  случае  выдачи  разрешения  на добычу (вылов)

водных биоресурсов без использования судна):

8.  Ф.И.О.,  должность  лица,  ответственного   за   выполнение   программы

(плана)  работ  (заполняется  в  случае выдачи разрешения на добычу (вылов)

водных биоресурсов при осуществлении рыболовства в научно-исследовательских

и  контрольных целях, в учебных и культурно-просветительских целях, в целях

рыбоводства, воспроизводства и акклиматизации):

9. Ф.И.О.,  должность лица,  ответственного  за организацию любительского и

спортивного  рыболовства (заполняется в  случае выдачи разрешения на добычу

(вылов) водных  биоресурсов при  осуществлении  организации любительского и

спортивного рыболовства).

Подпись и печать заявителя