zayavlenie-na-poluchenie-razresheniya-dlya-perevozki-krupnogabaritnogo
Приложение 4
к Инструкции Минтранса РФ
от 27.05.1996
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ ДЛЯ ПЕРЕВОЗКИ
КРУПНОГАБАРИТНОГО И (ИЛИ) ТЯЖЕЛОВЕСНОГО ГРУЗА
Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Маршрут движения (указать названия пунктов, через которые проходит
маршрут) _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Вид необходимого разрешения: разовое на _______ перевозок по маршруту
с __________ по __________ на срок с _____________ по ____________ без
ограничения числа перевозок Категория груза _______ Характеристика
груза (наименование, габариты, масса) _______ Параметры автопоезда:
состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)
______________________________________________________________________
расстояние между осями 1____2____3____4____5____6____7____8____9 и
т.д., м
нагрузки на оси _____ _____ _____ _____ _____ ____ ____ ____ _____, т
полная масса ____ м
габариты: длина _____ м, ширина ____ м, высота _____ м
радиус поворота с грузом _____ м
Предполагаемая скорость движения автопоезда _____ км/ч
Вид сопровождения ____________________________________________________
Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств
категории 2)
Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные
средства, количество осей и колес на них, их взаимное расположение,
распределение нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом
возможного неравномерного распределения нагрузки, габариты
транспортных средств (может быть приложена к заявке отдельно)
Должность и фамилия перевозчика ______________________
груза, подавшего заявку ______________________
Дата подачи заявки __________________ М.П.
Сведения, приведенные в заявлении, заверяются подписью руководителя или заместителя руководителя и печатью организации или подписью физического лица, осуществляющих перевозку.