44411
Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по надзору в сфере связи,
информационных технологий и массовых
коммуникаций государственной услуги
по выдаче разрешений на ввоз
на территорию Российской Федерации
в условиях, отличных от импорта,
радиоэлектронных средств
и высокочастотных устройств
гражданского назначения, в том числе
встроенных либо входящих в состав
других товаров, а также на ввоз
радиоэлектронных средств
и высокочастотных устройств
гражданского назначения физическими
лицами для личного пользования
(если наличие такого разрешения
предусмотрено законодательством
Российской Федерации), утвержденному
приказом Роскомнадзора
от 04.03.2019 N 41
Форма
В Федеральную службу по надзору
в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций
Исходящий N
Дата заполнения заявления
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВВОЗ НА ТЕРРИТОРИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РАДИОЭЛЕКТРОННЫХ СРЕДСТВ И ВЫСОКОЧАСТОТНЫХ УСТРОЙСТВ ГРАЖДАНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ ФИЗИЧЕСКИМИ ЛИЦАМИ ДЛЯ ЛИЧНОГО ПОЛЬЗОВАНИЯ
I. Информация о заявителе
|
1.
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
2.
|
Паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан)
|
|
3.
|
Адрес места жительства
|
|
4.
|
Способ получения разрешения либо уведомления об отказе в выдаче разрешения (почтовым отправлением, электронная почта, при личном приеме)
|
|
5.
|
Почтовый адрес или адрес электронной почты для направления разрешения либо уведомления об отказе в выдаче разрешения
|
|
6.
|
Номер контактного телефона и (или) факса (с указанием кода города)
|
|
II. Информация о ввозимом радиоэлектронном средстве или высокочастотном устройстве 1
|
7.
|
Наименование товара, в состав которого входит радиоэлектронное средство или высокочастотное устройство (при наличии)
|
|
8.
|
Наименование, тип радиоэлектронного средства или высокочастотного устройства
|
|
9.
|
Модель радиоэлектронного средства или высокочастотного устройства
|
|
10.
|
Изготовитель радиоэлектронного средства или высокочастотного устройства
|
|
11.
|
Страна изготовителя радиоэлектронного средства или высокочастотного устройства
|
|
12.
|
Количество ввозимых радиоэлектронных средств и (или) высокочастотных устройств
|
|
13.
|
Единица измерения
|
|
14.
|
Код товарной номенклатуры внешнеэкономической деятельности Евразийского экономического союза (ТН ВЭД ЕАЭС)
|
|
15.
|
Номер реестровой записи в реестре радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств гражданского назначения, разрешенных для ввоза на территорию Российской Федерации
|
|
Приложение:
|
1. Информация о ввозимом радиоэлектронном средстве или высокочастотном устройстве (приложение к заявлению на получение разрешения на ввоз на территорию Российской Федерации радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств гражданского назначения физическими лицами для личного пользования).
|
|
2. Проект заключения (разрешительного документа), оформленного в соответствии с единой формой заключения (разрешительного документа) на ввоз, вывоз и транзит отдельных товаров, включенных в единый перечень товаров, к которым применяются меры нетарифного регулирования в торговле с третьими странами, утвержденной Решением Коллегии Евразийской экономической комиссии от 16 мая 2012 г. N 45 2.
|
|
3. Доверенность на право обращения в Роскомнадзор (в случае обращения уполномоченного лица от имени заявителя).
|
|
|
|
|
|
подпись заявителя, уполномоченного представителя заявителя
|
|
фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
1 В случае ввоза нескольких различных радиоэлектронных средств и (или) высокочастотных устройств раздел II оформляется в виде приложения к заявлению на получение разрешения на ввоз на территорию Российской Федерации радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств гражданского назначения физическими лицами для личного пользования.
2 Официальный сайт Комиссии Таможенного союза (http://www.tsouz.ru/) 21 мая 2012 г.