Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников в российской федерации (кроме дивидендов и процентов) (форма 1011dt(2002)) - англ

В налоговый орган Российской Федерации

№

Форма 1011DT(2002) МНС России

Form 1011DT (2002)
the State Tax Service of Russia

ЗАЯВЛЕНИЕ  CLAIM
иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников в Российской Федерации
(кроме дивидендов и процентов)

for a refund of tax withheld in Russia on income (except dividends/interest)

за   for

200

1. Иностранное лицо (Foreign entity)

Наименование
  Name in full

Полный адрес
Full residential
     address

Страна Country

Код*   Country code*

ИНН в стране регистрации
   Identification tax number
   in country of registration

2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется   Authorized representative if any

Полное наименова-
ние, адрес, телефон
Name, address, phone

ИНН

Identification tax number

3. Сведения о доходе   Information about income

Вид дохода
Type of income

Номер**
Number**

Лицо, выплачивающее
доход
Contractor

Наименование
Name in full

Полный адрес
Full address

ИНН
Identification
tax number

КПП

Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации

Да

Нет

Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации

Да

Нет

Договор
Contract

Номер Number

Дата Date

Общая сумма дохода до удержания налога (в
целых единицах валюты)
Gross amount of income (in whole currency units)

Код валюты*

Currency code*

Дата начисления дохода
Date of accrued of income

Сумма удержанного налога
Tax withheld

Сумма налога, подлежащая удержанию по
Соглашению   Tax under the Treaty

Ставка налога
Tax Rate

Общая сумма налога, подлежащая возврату  Total amount to be reimbursed

4. Банк получателя платежа   Bank of recipient

Наименование
Name in full

Полный адрес
Full
residential
address

Страна Country

Код Country code

Номер счета
Number of Bank account

Заявляю, что:

I declare that

- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;

   the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов;
   on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

I hereby confirm that the information provided herewith is accurate

Должность
Occupation

Имя
Name

Печать
Stamp

Подпись
Signature

Дата
Date

5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства   Note of the foreign Tax authority

Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение

лицом с постоянным

местопребыванием в

It is hereby confirmed that the claimant during

was a resident of

название страны / name of the country

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и

in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR/Russian Federation and

название страны / name of the country

Заявленные доходы подлежат
The claimed incomes are taxable

налогообложению в стране постоянного местопребывания (отметить        )

in the country of residence        ( mark        )

не подлежат
not taxable

Дата и место заполнения
Date and Place

Печать
Stamp

Подпись
Signature

6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации   Note of the Russian Tax Office

Подлежит возврату

Сумма цифрами

Сумма прописью

Начальник/Зам. начальника налогового органа

Печать

Подпись

Дата

Возврат произведен

Сумма

Подпись должностного лица

Дата

Форма 1011DT(2002)
МНС России
Form 1011DT (2002)
the State Tax Service of Russia

ЗАЯВЛЕНИЕ   CLAIM
иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников в Российской Федерации
(кроме дивидендов и процентов)
for a refund of tax withheld in Russia on income (except dividends/interest)

за   for

200

1. Иностранное лицо (Foreign entity)

Наименование
Name in full

Полный адрес
Full residential
     address

Страна Country

Код*   Country code*

ИНН в стране регистрации
   Identification tax number
   in country of registration

2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется   Authorized representative if any

Полное наименова-
ние, адрес, телефон
Name, address, phone

ИНН

Identification tax number

3. Сведения о доходе   Information about income

Вид дохода
Type of income

Номер**
Number**

Лицо, выплачивающее
доход
Contractor

Наименование
Name in full

Полный адрес
Full address

ИНН
Identification
tax number

КПП

Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации

Да

Нет

Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации

Да

Нет

Договор
Contract

Номер Number

Дата Date

Общая сумма дохода до удержания налога (в
целых единицах валюты)
Gross amount of income (in whole currency units)

Код валюты*

Currency code*

Дата начисления дохода
Date of accrued of income

Сумма удержанного налога
Tax withheld

Сумма налога, подлежащая удержанию по
Соглашению   Tax under the Treaty

Ставка налога
Tax Rate

Общая сумма налога, подлежащая возврату  Total amount to be reimbursed

4. Банк получателя платежа   Bank of recipient

Наименование
Name in full

Полный адрес
Full
residential
address

Страна Country

Код Country code

Номер счета
Number of Bank account

Заявляю, что:

I declare that

- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;

   the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов;
   on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

I hereby confirm that the information provided herewith is accurate

Должность
Occupation

Имя
Name

Печать
Stamp

Дата
Date

Подпись
Signature

5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства   Note of the foreign Tax authority

Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение

лицом с постоянным

местопребыванием в

It is hereby confirmed that the claimant during

was a resident of

название страны / name of the country

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и

in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR/Russian Federation and

название страны / name of the country

Заявленные доходы подлежат
The claimed incomes are taxable

налогообложению в стране постоянного местопребывания (отметить        )

in the country of residence        ( mark        )

не подлежат
not taxable

Дата и место заполнения
Date and Place

Печать
Stamp

Подпись
Signature

Форма 1011DT(2002)
МНС России
Form 1011DT (2002)
the State Tax Service of Russia

ЗАЯВЛЕНИЕ   CLAIM
иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников в Российской Федерации
(кроме дивидендов и процентов)
for a refund of tax withheld in Russia on income (except dividends/interest)

за   for

200

1. Иностранное лицо (Foreign entity)

Наименование
Name in full

Полный адрес
Full residential
     address

Страна Country

Код*   Country code*

ИНН в стране регистрации
   Identification tax number
   in country of registration

2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется   Authorized representative if any

Полное наименова-
ние, адрес, телефон
Name, address, phone

ИНН

Identification tax number

3. Сведения о доходе   Information about income

Вид дохода
Type of income

Номер**
Number**

Лицо, выплачивающее
доход
Contractor

Наименование
Name in full

Полный адрес
Full address

ИНН
Identification
tax number

КПП

Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации

Да

Нет

Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации

Да

Нет

Договор
Contract

Номер Number

Дата Date

Общая сумма дохода до удержания налога (в
целых единицах валюты)
Gross amount of income (in whole currency units)

Код валюты*

Currency code*

Дата начисления дохода
Date of accrued of income

Сумма удержанного налога
Tax withheld

Сумма налога, подлежащая удержанию по
Соглашению   Tax under the Treaty

Ставка налога
Tax Rate

Общая сумма налога, подлежащая возврату  Total amount to be reimbursed

4. Банк получателя платежа   Bank of recipient

Наименование
Name in full

Полный адрес
Full
residential
address

Страна Country

Код Country code

Номер счета
Number of Bank account

Заявляю, что:

I declare that

- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;

   the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов;
   on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

I hereby confirm that the information provided herewith is accurate

Должность
Occupation

Имя
Name

Печать
Stamp

Подпись
Signature

Дата
Date

5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства   Note of the foreign Tax authority

Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение

лицом с постоянным

местопребыванием в

It is hereby confirmed that the claimant during

was a resident of

название страны / name of the country

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и

in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR/Russian Federation and

название страны / name of the country

Заявленные доходы подлежат
The claimed incomes are taxable

налогообложению в стране постоянного местопребывания (отметить        )

in the country of residence        ( mark        )

не подлежат
not taxable

Дата и место заполнения
Date and Place

Печать
Stamp

Подпись
Signature

Приложение к Форме 1011DT (2002)   Enclosure to the form 1011DT (2002)

(наименование иностранной организации)
name of foreign entity

Дата (из раздела 4)
Date (from paragraph 4)

Лист Sheet №

Сведения о доходе        Information about income

1.

Вид дохода
Type of income

Номер
Number

Лицо, выплачивающее
доход

Наименование
Name in full

Contractor

Полный адрес
Full address

ИНН
Identification
tax number

КПП

Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации

Да

Нет

Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации

Да

Нет

Договор

Contract

Номер Number

Дата Date

Общая сумма дохода до удержания налога (в
целых единицах валюты)
Gross amount of income (in whole currency units)

Код валюты
Currency code

Дата начисления дохода
Date of accrued of income

Сумма удержанного налога
Tax withheld

Сумма налога, подлежащая удержанию по
Соглашению   Tax under the Treaty

Ставка налога
Tax Rate

2.

Вид дохода

Номер
Number

Type of income

Лицо, выплачивающее
доход

Наименование
Name in full

Contractor

Полный адрес
Full address

ИНН
Identification tax
number

КПП

Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации

Да

Нет

Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации

Да

Нет

Договор
Contract

Номер Number

Дата Date

Общая сумма дохода до удержания налога (в
целых единицах валюты)
Gross amount of income (in whole currency units)

Код валюты
Currency code

Дата начисления дохода
Date of accrued of income

Сумма удержанного налога
Tax withheld

Сумма налога, подлежащая удержанию по
Соглашению   Tax under the Treaty

Ставка налога
Tax Rate

3.

Вид дохода

Номер
Number

Type of income

Лицо, выплачивающее
доход

Наименование
Name in full

Contractor

Полный адрес
Full address

ИНН
Identification
tax number

КПП

Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации

Да

Нет

Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации

Да

Нет

Договор
Contract

Номер Number

Дата Date

Общая сумма дохода до удержания налога (в
целых единицах валюты)
Gross amount of income (in whole currency units)

Код валюты
Currency code

Дата начисления дохода
Date of accrued of income

Сумма удержанного налога
Tax withheld

Сумма налога, подлежащая удержанию по
Соглашению   Tax under the Treaty

Ставка налога
Tax Rate

Заявляю, что:

I declare that
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;

  the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
- на дату начисления, указанную в разделе “Сведения о доходе”, имелось фактическое право на
  получение этих доходов;
  on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

I hereby confirm that the information provided herewith is accurate

Должность
Occupation

Печать
Stamp

Имя
Name

Подпись
Signature

Дата
Date