8631
Приказом МНС РФ от 20.05.2002 N БГ-3-23/259 утверждена Инструкция по заполнению формы заявления иностранной организации на возврат сумм налогов от источников в Российской Федерации.
Приложение N 1
к Приказу МНС России
от 15.01.2002 N БГ-3-23/13
В налоговый орган Российской Федерации _____________ N ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерации (СССР) и ___________________________________________________
┌────────────────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────┐
│ Форма 1011DT(2002) │ ЗАЯВЛЕНИЕ │за │
│ МНС России │ иностранной организации на │ ┌─┐ │
│ │возврат сумм налогов, удержанных │200│ │ │
│ │ с доходов от источников в │ └─┘ │
│ │ Российской Федерации (кроме │ │
│ │ дивидендов и процентов) │ │
├────────────────────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────┤
│1. Иностранное лицо │
│ │
│ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ │ ││
│ │ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Страна ┌───────────────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Полное наиме- ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ нование, ад- │ │ │
│ рес, телефон └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Сведения о доходе │
│ │
│ Вид дохода ┌─────────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Лицо, выплачивающее Наименование ┌───────────────────────────────────────┐ │
│ доход │ │ │
│ └───────────────────────────────────────┘ │
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └───────────────────────────────────────┘ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ КПП ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней ┌─┐ ┌─┐ │
│организацией иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым ┌─┐ ┌─┐ │
│по отношению к иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌──────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────────┤
│Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Код валюты <*> │
│удержания налога (в ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│целых единицах валюты)│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ┌─┬─┬─┐ │
│ │Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ │ │ │
│ │начисления │ │ │ │ │ │ ││ └─┴─┴─┘ │
│ │дохода └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │
├──────────────────────┼─────────────────────────┤ │
│ Сумма удержанного │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │
│ налога ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │
├──────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────┤
│ Сумма налога, │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Ставка налога ┌─┬─┐ │
│ подлежащая удержанию ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │
│ по Соглашению │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┘ │
├──────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────────┤
│Общая сумма налога, подлежащая возврату ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение на страницах
--------------------------------
<*> - по справочнику "BIC directory"
<**> - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя
Форма 1011DT(2002) Стр. 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4. Банк получателя платежа │
│ │
│ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ │ ││
│ │ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Страна ┌───────────────────────────┐ Код ┌─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Заявляю, что: │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│Федерации; │
│ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │
│фактическое право на получение этих доходов; │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
│ │
│┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Должность │
││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Имя │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
│└────────────┘ ┌────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ Подпись │ │ │ │ │ │ │ Дата │
│ └────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________│
│ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________│
│ название страны │
│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │
│ Российской Федерацией и │
│ _________________________________________________________________________│
│ название страны │
│ Заявленные доходы подлежат ┌─┐ │
│ │ │ │
│ └─┘ налогообложению в стране постоянного │
│ не подлежат ┌─┐ местопребывания (отметить ┌─┐) │
│ │ │ │Х│ │
│ └─┘ └─┘ │
│┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Дата и место │
││ │ │ │ заполнения │
││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Подпись │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
│└────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Подлежит возврату Сумма цифрами ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Сумма прописью ┌───────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └───────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Начальник / Зам. начальника Печать ┌──────────────┐│
│ налогового органа │ ││
│ ┌────────────────────────┐ ┌──────────┐ │ ││
│ │ │ Подпись │ │ Дата │ ││
│ └────────────────────────┘ └──────────┘ │ ││
├─────────────────────────────────────────────────────────── │ ││
│ Возврат произведен Сумма ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ││
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └──────────────┘│
│Подпись должностного лица Дата │
│┌────────────────────────────┐ ┌──────────┐ │
││ │ │ │ │
│└────────────────────────────┘ └──────────┘ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘