zayavlenie-inostrannoy-organizatsii-na-vozvrat-summ-nalogov
Приказом МНС РФ от 20.05.2002 N БГ-3-23/259 утверждена Инструкция по заполнению формы заявления иностранной организации на возврат сумм налогов от источников в Российской Федерации.
Приложение N 2
к Приказу МНС России
от 15.01.2002 N БГ-3-23/13
┌─┬─┬─┬─┐
В налоговый орган Российской Федерации _____________ N │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и __________________________________________________
┌────────────────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────┐
│ Форма 1012DT(2002) │ ЗАЯВЛЕНИЕ │за │
│ МНС России │ иностранной организации на │ ┌─┐ │
│ │возврат сумм налогов, удержанных │200│ │ │
│ │ с дивидендов и процентов │ └─┘ │
│ │ от источников в │ │
│ │ Российской Федерации │ │
├────────────────────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────┤
│1. Иностранное лицо │
│ │
│ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ │ ││
│ │ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Страна ┌───────────────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Полное наиме- ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ нование, ад- │ │ │
│ рес, телефон └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Инвестиции Код валюты <*> ┌─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │
│ Описание ин- ┌────────────────────────────────────────────────┐ └─┴─┴─┘ │
│ вестиции │ │ ┌─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Наименование ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│должника и его │ │ │
│ адрес │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней ┌─┐ ┌─┐ │
│организацией иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым ┌─┐ ┌─┐ │
│по отношению к иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Число акций ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Общий номинал ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата приобре- │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ тения │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├───────────────────────────────────────────┬────────────┴───────────────────┤
│ Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Ставка ┌─┬─┐ │
│ А │ │ │ │ │ │ │ │процента D │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┘ │
├───────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ дочерней B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │по госу- E │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ компании └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │дарствен- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │ным цен- │
│ │ным бума- │
│ │гам │
├───────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Другие ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ других C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │проценты F │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ компаний └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├───────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┤
│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Сумма налога по Соглаше- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога по Соглаше- ┌─┬─┐│
│нию │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ нию │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┤
│Общая сумма налога, подлежащая возврату │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
└────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘
Приложение на страницах
--------------------------------
<*> - по справочнику "BIC directory"
Форма 1012DT(2002) Стр. 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4. Банк получателя платежа │
│ │
│ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ │ ││
│ │ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Страна ┌───────────────────────────┐ Код ┌─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Заявляю, что: │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│Федерации; │
│ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │
│фактическое право на получение этих доходов; │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
│ │
│┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Должность │
││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Имя │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
│└────────────┘ ┌─────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ Подпись │ │ │ │ │ │ │ Дата │
│ └─────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________│
│ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________│
│ название страны │
│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │
│ Российской Федерацией и │
│ _________________________________________________________________________│
│ название страны │
│ Заявленные доходы подлежат ┌─┐ │
│ │ │ │
│ └─┘ налогообложению в стране постоянного │
│ не подлежат ┌─┐ местопребывания (отметить ┌─┐) │
│ │ │ │Х│ │
│ └─┘ └─┘ │
│┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Дата и место │
││ │ │ │ заполнения │
││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Подпись │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
│└────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Подлежит возврату Сумма цифрами ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Сумма прописью ┌───────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └───────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Начальник / Зам. начальника Печать ┌──────────────┐│
│ налогового органа │ ││
│ ┌────────────────────────┐ ┌──────────┐ │ ││
│ │ │ Подпись │ │ Дата │ ││
│ └────────────────────────┘ └──────────┘ │ ││
├─────────────────────────────────────────────────────────── │ ││
│ Возврат произведен Сумма ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ││
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └──────────────┘│
│Подпись должностного лица Дата │
│┌────────────────────────────┐ ┌──────────┐ │
││ │ │ │ │
│└────────────────────────────┘ └──────────┘ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘