Приложение N 1
к приказу МНС России
от 15.01.2002 N БГ-3-23/13
|
В МНС России (Управление международных налоговых отношений) 103381, Москва, ул.Неглинная, 23, тел. (095) 913-00-99
|
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и
|
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
|
|
за
|
Форма 1012DT (2002)
|
иностранной организации на возврат сумм налогов,
|
|
МНС России
|
удержанных с дивидендов и процентов от источников в
|
200
|
|
|
|
Российской Федерации
|
|
1. Иностранное лицо
|
|
Наименование
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Полный адрес
|
|
|
|
|
|
|
|
Страна
|
|
|
Код*
|
|
|
|
|
ИНН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется
|
|
|
Полное наименование, адрес, телефон
|
|
|
|
ИНН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Инвестиции
|
Код валюты*
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Описание инвестиции
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование должника
|
|
|
|
и его адрес
|
|
|
|
|
|
|
|
Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации
|
|
Да
|
|
Нет
|
|
Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации
|
|
Да
|
|
Нет
|
|
|
|
|
|
Число акций
|
|
Общий номинал
|
|
Дата приобретения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата начисления дивидендов, процентов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дивиденды за акцию
|
|
|
|
Ставка процента
|
|
|
|
|
|
А
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
D
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дивиденды от
|
|
|
|
Проценты по
|
|
|
|
|
дочерней компании
|
B
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
государственным
|
E
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ценным бумагам
|
|
|
|
|
Дивиденды от
|
|
|
|
|
|
|
|
|
других компаний
|
C
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Другие проценты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
F
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сумма удержанного налога
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ставка налога
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сумма налога по Соглашению
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ставка налога по Соглашению
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общая сумма налога, подлежащая возврату
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение на
|
|
страницах
|
|
* - по справочнику "BIC directory"
|
|