Приложение N 1
к приказу МНС России
от 15.01.2002 N БГ-3-23/13
|
|
В МНС России (Управление международных налоговых отношений)
103381, Москва, ул.Неглинная, 23, тел. (095) 913-0099
|
|
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и
|
|
|
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
|
|
за
|
|
Форма 1011DT (2002)
|
иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с
|
|
|
МНС России
|
доходов от источников в Российской Федерации
|
200
|
|
|
|
|
(кроме дивидендов и процентов)
|
|
|
1. Иностранное лицо
|
|
|
Наименование
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Полный адрес
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Страна
|
|
|
Код*
|
|
|
|
|
|
|
ИНН в стране регистрации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется
|
|
|
|
|
Полное наименование, адрес, телефон
|
|
|
|
|
|
ИНН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Сведения о доходе
|
|
|
|
Вид дохода
|
|
Номер**
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование
|
|
|
|
Лицо, выплачивающее
|
|
|
|
|
|
|
|
|
доход
|
Полный адрес
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИНН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КПП
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации
|
|
Да
|
|
Нет
|
|
|
|
Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации
|
|
Да
|
|
Нет
|
|
|
|
|
|
|
Договор
|
Номер
|
|
Дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общая сумма дохода до удержания налога
|
|
|
|
(в целых единицах валюты)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Код валюты*
|
|
|
|
|
|
|
Дата начисления
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дохода
|
|
|
|
|
|
|
Сумма удержанного налога
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сумма налога, подлежащая удержанию по
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ставка налога
|
|
|
|
|
Соглашению
|
|
|
|
|
|
|
|
Общая сумма налога, подлежащая возврату
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение на
|
|
страницах
|
|
|
|
* - по справочнику "BIC directory"
|
|
** - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя
|
|