160598
Приложение № 2
к приказу МНС России
от 15.01.2002 № БГ-3-23/13
В налоговый орган Российской Федерации
|
|
№
|
|
|
|
|
|
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и
|
|
|
|
Форма 1012DT(2002)
МНС России
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных
с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации
|
за
|
|
|
200
|
|
|
|
|
|
1. Иностранное лицо
|
|
Наименование
|
|
|
|
|
|
|
|
Полный адрес
|
|
|
|
|
|
Страна
|
|
Код*
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИНН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется
|
|
|
|
Полное наименова-
ние, адрес, телефон
|
|
|
|
|
|
|
|
ИНН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Инвестиции
|
|
|
Код валюты*
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Описание инвестиции
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование должника и
его адрес
|
|
|
|
|
|
|
|
Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации
|
|
Да
|
|
Нет
|
|
|
|
Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации
|
|
Да
|
|
Нет
|
|
|
|
|
|
Число акций
|
|
|
|
|
|
|
Общий номинал
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата приобретения
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата начисления дивидендов, процентов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дивиденды за акцию
|
А
|
|
|
|
|
|
|
|
Ставка процента
|
D
|
|
|
|
|
|
|
Дивиденды от дочерней
компании
|
|
Проценты по
государственным
ценным бумагам
|
|
|
В
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Е
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дивиденды от других компаний
|
|
|
|
С
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Другие проценты
|
F
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сумма удержанного налога
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ставка налога
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сумма налога по Соглашению
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ставка налога по Соглашению
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общая сумма налога, подлежащая возврату
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение на страницах
* - по справочнику “BIC directory”
Форма 1012DT (2002) Стр. 2
4. Банк получателя платежа
|
|
|
Наименование
|
|
|
|
|
Полный адрес
|
|
|
|
Страна
|
|
Код
|
|
|
|
|
|
Номер счета
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заявляю, что:
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов.
|
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
|
|
|
|
|
|
Должность
|
|
|
|
|
|
|
Печать
|
|
Имя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись
|
|
|
|
|
|
|
Дата
|
|
|
|
5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства
|
|
Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение
|
|
лицом с постоянным
|
|
местопребыванием в
|
|
|
|
|
название страны
|
|
|
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и
|
|
|
|
|
|
|
название страны
|
|
|
Заявленные доходы подлежат
|
|
|
|
|
|
не подлежат
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Печать
|
|
Дата и место заполнения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись
|
|
|
|
|
6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации
|
|
Подлежит возврату
|
|
|
Сумма цифрами
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сумма прописью
|
|
|
|
|
|
Начальник/Зам. начальника налогового органа
|
Печать
|
|
|
|
|
|
Подпись
|
|
Дата
|
|
|
|
|
|
|
|
Возврат произведен
|
|
|
|
|
|
|
Сумма
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись должностного лица
|
|
Дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение № 2
к приказу МНС России
от 15.01.2002 № БГ-3-23/13
В Уполномоченный налоговый орган Заявителя
|
|
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и
|
|
|
|
Форма 1012DT(2002)
МНС России
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных
с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации
|
за
|
|
|
200
|
|
|
|
|
|
1. Иностранное лицо
|
|
Наименование
|
|
|
|
|
|
|
|
Полный адрес
|
|
|
|
|
|
Страна
|
|
Код*
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИНН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется
|
|
|
|
Полное наименова-
ние, адрес, телефон
|
|
|
|
|
|
|
|
ИНН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Инвестиции
|
|
|
Код валюты*
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Описание инвестиции
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование должника и
его адрес
|
|
|
|
|
|
|
|
Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации
|
|
Да
|
|
Нет
|
|
|
|
Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации
|
|
Да
|
|
Нет
|
|
|
|
|
|
Число акций
|
|
|
|
|
|
|
Общий номинал
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата приобретения
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата начисления дивидендов, процентов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дивиденды за акцию
|
А
|
|
|
|
|
|
|
|
Ставка процента
|
D
|
|
|
|
|
|
|
Дивиденды от дочерней
компании
|
|
Проценты по
государственным
ценным бумагам
|
|
|
В
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Е
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дивиденды от других компаний
|
|
|
|
С
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Другие проценты
|
F
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сумма удержанного налога
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ставка налога
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сумма налога по Соглашению
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ставка налога по Соглашению
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общая сумма налога, подлежащая возврату
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение на страницах
* - по справочнику “BIC directory”
Форма 1012DT (2002) Стр. 2
4. Банк получателя платежа
|
|
|
Наименование
|
|
|
|
|
Полный адрес
|
|
|
|
Страна
|
|
Код
|
|
|
|
|
|
Номер счета
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заявляю, что:
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов.
|
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
|
|
|
|
|
|
Должность
|
|
|
|
|
|
|
Печать
|
|
Имя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата
|
|
|
|
5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства
|
|
Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение
|
|
лицом с постоянным
|
|
местопребыванием в
|
|
|
|
|
название страны
|
|
|
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и
|
|
|
|
|
|
|
название страны
|
|
|
Заявленные доходы подлежат
|
|
|
|
|
|
не подлежат
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Печать
|
|
Дата и место заполнения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись
|
|
|
|
|
|
|
Приложение № 2
к приказу МНС России
от 15.01.2002 № БГ-3-23/13
Заявителю
|
|
|
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и
|
|
|
|
Форма 1012DT(2002)
МНС России
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных
с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации
|
за
|
|
|
200
|
|
|
|
|
|
1. Иностранное лицо
|
|
Наименование
|
|
|
|
|
|
|
|
Полный адрес
|
|
|
|
|
|
Страна
|
|
Код*
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИНН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется
|
|
|
|
Полное наименова-
ние, адрес, телефон
|
|
|
|
|
|
|
|
ИНН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Инвестиции
|
|
|
Код валюты*
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Описание инвестиции
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование должника и
его адрес
|
|
|
|
|
|
|
|
Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации
|
|
Да
|
|
Нет
|
|
|
|
Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации
|
|
Да
|
|
Нет
|
|
|
|
|
|
Число акций
|
|
|
|
|
|
|
Общий номинал
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата приобретения
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата начисления дивидендов, процентов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дивиденды за акцию
|
А
|
|
|
|
|
|
|
|
Ставка процента
|
D
|
|
|
|
|
|
|
Дивиденды от дочерней
компании
|
|
Проценты по
государственным
ценным бумагам
|
|
|
В
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Е
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дивиденды от других компаний
|
|
|
|
С
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Другие проценты
|
F
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сумма удержанного налога
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ставка налога
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сумма налога по Соглашению
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ставка налога по Соглашению
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общая сумма налога, подлежащая возврату
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение на страницах
* - по справочнику “BIC directory”
Форма 1012DT (2002) Стр. 2
4. Банк получателя платежа
|
|
|
Наименование
|
|
|
|
|
Полный адрес
|
|
|
|
Страна
|
|
Код
|
|
|
|
|
|
Номер счета
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заявляю, что:
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов.
|
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
|
|
|
|
|
|
Должность
|
|
|
|
|
|
|
Печать
|
|
Имя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата
|
|
|
|
5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства
|
|
Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение
|
|
лицом с постоянным
|
|
местопребыванием в
|
|
|
|
|
название страны
|
|
|
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и
|
|
|
|
|
|
|
название страны
|
|
|
Заявленные доходы подлежат
|
|
|
|
|
|
не подлежат
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Печать
|
|
Дата и место заполнения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись
|
|
|
|
|
|
|
Приложение к Форме 1012DT (2002)
|
|
|
наименование иностранной организации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата (из раздела 4)
|
|
|
|
|
1.
|
Описание инвестиции
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование должника и его адрес
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации
|
|
Да
|
|
Нет
|
|
Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации
|
|
Да
|
|
Нет
|
|
|
Количество акций
|
Общий номинал
|
|
Дата приобретения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата начисления дивидендов, процентов
|
|
|
|
|
|
|
|
Код валюты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дивиденды за акцию
|
А
|
|
|
|
|
|
|
|
Ставка процента
|
D
|
|
|
|
|
|
|
Дивиденды от дочерней
компании
|
|
Проценты по
государственным
ценным бумагам
|
|
|
В
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Е
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дивиденды от других компаний
|
|
|
|
С
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Другие проценты
|
F
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Описание инвестиции
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование должника и его адрес
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации
|
|
Да
|
|
Нет
|
|
Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации
|
|
Да
|
|
Нет
|
|
|
Количество акций
|
Общий номинал
|
|
Дата приобретения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата начисления дивидендов, процентов
|
|
|
|
|
|
|
|
Код валюты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дивиденды за акцию
|
А
|
|
|
|
|
|
|
|
Ставка процента
|
D
|
|
|
|
|
|
|
Дивиденды от дочерней
компании
|
|
Проценты по
государственным
ценным бумагам
|
|
|
В
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Е
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дивиденды от других компаний
|
|
|
|
С
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Другие проценты
|
F
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма 1012DT (2002) Стр. 2
3.
|
Описание инвестиции
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование должника и его адрес
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации
|
|
Да
|
|
Нет
|
|
Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации
|
|
Да
|
|
Нет
|
|
|
Количество акций
|
Общий номинал
|
|
Дата приобретения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата начисления дивидендов, процентов
|
|
|
|
|
|
|
|
Код валюты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дивиденды за акцию
|
А
|
|
|
|
|
|
|
|
Ставка процента
|
D
|
|
|
|
|
|
|
Дивиденды от дочерней
компании
|
|
Проценты по
государственным
ценным бумагам
|
|
|
В
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Е
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дивиденды от других компаний
|
|
|
|
С
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Другие проценты
|
F
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заявляю, что:
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
- на дату начисления дивидендов, процентов имелось фактическое право на получение этих доходов.
|
|
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
|
|
|
|
|
|
Должность
|
|
|
|
|
|
|
Печать
|
|
Имя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата
|
|
|
|