Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с дивидендов и процентов от источников в российской федерации (форма 1012dt(2002)) англ

To the Tax Service Office

№

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и

Double Taxation Convention between the Russian Federation (USSR) and

Форма 1012DT(2002) МНС России

Form 1012DT (2002)

the State Tax Service of Russia

ЗАЯВЛЕНИЕ   CLAIM

иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных
с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации
for a refund of tax withheld in Russia on dividends/interest

за  for

200

1. Иностранное лицо (Foreign entity)

Наименование
Name in full

Полный адрес
Full residential
address

Страна Country

Код*  Country code*

ИНН
Identification tax number

2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется        Authorized representative if any

Полное наименова-
ние, адрес, телефон
Name, address, phone

ИНН
Identification tax number

3. Инвестиции        Capital investment

Код валюты*
Currency code*

Описание инвестиции
Description of investment

Наименование должника и
его адрес
Name of debtor, address

Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации

Да

Нет

Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации

Да

Нет

Число акций
Number of shares

Общий номинал
Total par value

Дата приобретения
Date of acquisition

Дата начисления дивидендов, процентов
Date of accrued of dividends, interest

Дивиденды за акцию
Dividends per share

Ставка процента
Interest rate (%)

А

D

Дивиденды от дочерней
компании Dividends from
subsidiary

Проценты по
государственным
ценным бумагам
Interest on government
bonds

В

Е

Дивиденды от других компаний Dividends from
other companies

С

Другие проценты
Others interest

F

Сумма удержанного налога Amount of Tax
withheld

Ставка налога
Tax Rate

Сумма налога по Соглашению Amount of Tax
under the Treaty

Ставка налога по Соглашению
Tax Rate under the Treaty

Общая сумма налога, подлежащая возврату Total amount to be reimbursed

4. Банк получателя платежа   Bank of recipient

Наименование
Name in full

Полный адрес
Full
residential
address

Страна Country

Код Country code

Номер счета
Number of Bank account

Заявляю, что:

I declare that

- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;

  the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation

- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов;

  on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate

Должность
Occupation

Печать
Stamp

Имя
Name

Подпись
Signature

Дата
Date

5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства  Note of the foreign Tax authority

Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение

лицом с постоянным

местопребыванием в

It is hereby confirmed that the claimant during

was a resident of

название страны / name of the country

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR/Russian Federation and

Заявленные доходы подлежат
The claimed incomes are taxable

       название страны / name of the country

налогообложению в стране постоянного местопребывания (отметить        )

in the country of residence        (mark        )

не подлежат

not taxable

Печать
Stamp

Дата и место заполнения
Date and Place

Подпись
Signature

6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации        Note of the Russian Tax Office

Подлежит возврату

Сумма цифрами

Сумма прописью

Начальник/Зам. начальника налогового органа

Печать

Подпись

Дата

Возврат произведен

Сумма

Подпись должностного лица

Дата

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и

Double Taxation Convention between the Russian Federation (USSR) and

Форма 1012DT(2002) МНС России

Form 1012DT (2002)

the State Tax Service of Russia

ЗАЯВЛЕНИЕ   CLAIM

иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных
с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации
for a refund of tax withheld in Russia on dividends/interest

за  for

200

1. Иностранное лицо (Foreign entity)

Наименование
Name in full

Полный адрес
Full residential
address

Страна Country

Код*  Country code*

ИНН
Identification tax number

2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется        Authorized representative if any

Полное наименова-
ние, адрес, телефон
Name, address, phone

ИНН
Identification tax number

3. Инвестиции        Capital investment

Код валюты*
Currency code*

Описание инвестиции
Description of investment

Наименование должника и
его адрес
Name of debtor, address

Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации

Да

Нет

Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации

Да

Нет

Число акций
Number of shares

Общий номинал
Total par value

Дата приобретения
Date of acquisition

Дата начисления дивидендов, процентов
Date of accrued of dividends, interest

Дивиденды за акцию
Dividends per share

Ставка процента
Interest rate (%)

А

D

Дивиденды от дочерней
компании Dividends from
subsidiary

Проценты по
государственным
ценным бумагам
Interest on government
bonds

В

Е

Дивиденды от других компаний Dividends from
other companies

С

Другие проценты
Others interest

F

Сумма удержанного налога Amount of Tax
withheld

Ставка налога
Tax Rate

Сумма налога по Соглашению Amount of Tax
under the Treaty

Ставка налога по Соглашению
Tax Rate under the Treaty

Общая сумма налога, подлежащая возврату Total amount to be reimbursed

4. Банк получателя платежа   Bank of recipient

Наименование
Name in full

Полный адрес
Full
residential
address

Страна Country

Код Country code

Номер счета
Number of Bank account

Заявляю, что:

I declare that

- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;

  the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation

- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов;

  on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate

Должность
Occupation

Печать
Stamp

Имя
Name

Подпись
Signature

Дата
Date

5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства  Note of the foreign Tax authority

Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение

лицом с постоянным

местопребыванием в

It is hereby confirmed that the claimant during

was a resident of

название страны / name of the country

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR/Russian Federation and

Заявленные доходы подлежат
The claimed incomes are taxable

       название страны / name of the country

налогообложению в стране постоянного местопребывания (отметить        )

in the country of residence        (mark        )

не подлежат

not taxable

Печать
Stamp

Дата и место заполнения
Date and Place

Подпись
Signature

Заявителю   For the Claimant

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и

Double Taxation Convention between the Russian Federation (USSR) and

Форма 1012DT(2002) МНС России

Form 1012DT (2002)

the State Tax Service of Russia

ЗАЯВЛЕНИЕ   CLAIM

иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных
с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации
for a refund of tax withheld in Russia on dividends/interest

за  for

200

1. Иностранное лицо (Foreign entity)

Наименование
Name in full

Полный адрес
Full residential
address

Страна Country

Код*  Country code*

ИНН
Identification tax number

2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется        Authorized representative if any

Полное наименова-
ние, адрес, телефон
Name, address, phone

ИНН
Identification tax number

3. Инвестиции        Capital investment

Код валюты*
Currency code*

Описание инвестиции
Description of investment

Наименование должника и
его адрес
Name of debtor, address

Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации

Да

Нет

Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации

Да

Нет

Число акций
Number of shares

Общий номинал
Total par value

Дата приобретения
Date of acquisition

Дата начисления дивидендов, процентов
Date of accrued of dividends, interest

Дивиденды за акцию
Dividends per share

Ставка процента
Interest rate (%)

А

D

Дивиденды от дочерней
компании Dividends from
subsidiary

Проценты по
государственным
ценным бумагам
Interest on government
bonds

В

Е

Дивиденды от других компаний Dividends from
other companies

С

Другие проценты
Others interest

F

Сумма удержанного налога Amount of Tax
withheld

Ставка налога
Tax Rate

Сумма налога по Соглашению Amount of Tax
under the Treaty

Ставка налога по Соглашению
Tax Rate under the Treaty

Общая сумма налога, подлежащая возврату Total amount to be reimbursed

4. Банк получателя платежа   Bank of recipient

Наименование
Name in full

Полный адрес
Full
residential
address

Страна Country

Код Country code

Номер счета
Number of Bank account

Заявляю, что:

I declare that

- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;

  the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation

- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов;

  on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate

Должность
Occupation

Печать
Stamp

Имя
Name

Подпись
Signature

Дата
Date

5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства  Note of the foreign Tax authority

Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение

лицом с постоянным

местопребыванием в

It is hereby confirmed that the claimant during

was a resident of

название страны / name of the country

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR/Russian Federation and

Заявленные доходы подлежат
The claimed incomes are taxable

       название страны / name of the country

налогообложению в стране постоянного местопребывания (отметить        )

in the country of residence        (mark        )

не подлежат

not taxable

Печать
Stamp

Дата и место заполнения
Date and Place

Подпись
Signature

Приложение к Форме 1012DT (2002)        Enclosure to the form 1012DT (2002)

наименование иностранной организации
name of foreign entity

Дата (из раздела 4)
Date (from paragraph 4)

Описание инвестиции

Description of investment