blanki-gosudarstvennaja_sluzhba-Spravka_ob_organizacii_socialnoj_raboty_s_chlenami_semej_pogibshih_sotrudnikov_i_sotrudnikami_stavsh
Справка об организации социальной работы с членами семей погибших сотрудников и сотрудниками, ставшими инвалидами
________________________________________________________________________________
Приложение N 3 к Инструкции по организации социальной работы с членами семей сотрудников уголовно-исполнительной системы, погибших при исполнении служебных обязанностей, и сотрудниками уголовно-исполнительной системы, ставшими инвалидами вследствие военной травмы
СПРАВКА
об организации социальной работы с членами семей погибших
сотрудников и сотрудниками, ставшими инвалидами
___________________________________________________________________________
(дата, место, время, краткое описание обстоятельств гибели
или получения увечья (ранения, травмы, контузии))
Погибшие
--------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Специальное ¦Ф.И.О., ¦ Адрес ¦Состав¦ Сведения об ¦Примечание¦
¦п/п¦ звание, ¦ год ¦ проживания ¦семьи ¦ оказании ¦ ¦
¦ ¦ должность, ¦рождения¦членов семьи¦ <*> ¦помощи членам ¦ ¦
¦ ¦стаж службы в ¦ ¦ погибшего ¦ ¦ семьи ¦ ¦
¦ ¦ УИС, личный ¦ ¦ сотрудника ¦ ¦ погибшего ¦ ¦
¦ ¦ номер ¦ ¦ ¦ ¦ сотрудника ¦ ¦
+---+--------------+--------+------------+------+--------------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
---+--------------+--------+------------+------+--------------+-----------
Пострадавшие
--------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Специальное ¦Ф.И.О., ¦Наименование, ¦ Уточненный ¦ Информация о ¦
¦п/п¦ звание, ¦ год ¦ адрес, ¦ диагноз, ¦ нуждаемости в ¦
¦ ¦ должность, ¦рождения¦ отделение ¦ состояние ¦дополнительной ¦
¦ ¦стаж службы в ¦ ¦ телефон ¦ здоровья, ¦ помощи, ¦
¦ ¦ УИС, личный ¦ ¦ учреждения ¦ сведения о ¦ медикаментах, ¦
¦ ¦ номер ¦ ¦госпитализации¦ проведенных ¦протезировании ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ операциях ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (лечении) ¦ ¦
+---+--------------+--------+--------------+--------------+---------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
---+--------------+--------+--------------+--------------+----------------
___________________________________________________________________________
(должность, специальное звание, подпись, инициалы, фамилия
___________________________________________________________________________
руководителя учреждения, органа УИС)
___________________________________________________________________________
"__" __________ 20__ г.
--------------------------------
<*> Указываются фамилии, имена, отчества, даты рождения вдовы (вдовца), детей, родителей (опекунов), иждивенцев.