blanki-mvd-Spravka_ob_organizacii_socialnoj_raboty_s_chlenami_semej_pogibshih_sotrudnikov_i_sotrudnikami_MVD_Ro
Справка об организации социальной работы с членами семей погибших сотрудников и сотрудниками МВД России, пострадавшими при исполнении служебных обязанностей
________________________________________________________________________________
Приложение N 3 к п. 10 Инструкции по организации социальной работы с членами семей сотрудников органов внутренних дел, погибших при исполнении служебных обязанностей, и сотрудниками, ставшими инвалидами вследствие увечий (ранений, травм, контузий),
заболеваний, полученных
при исполнении служебных
обязанностей
СПРАВКА
об организации социальной работы с членами семей погибших
сотрудников и сотрудниками, пострадавшими при исполнении
служебных обязанностей
__________________________________________________________________
(дата, место, время, краткое описание обстоятельств гибели
или получения увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания)
Погибшие
-----------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Специальное ¦Ф.И.О., ¦ Адрес ¦Состав¦Сведения об¦Приме-¦
¦п/п¦ звание, ¦ год ¦проживания¦семьи ¦ оказании ¦чание ¦
¦ ¦ должность, ¦рождения¦ семьи ¦ <1> ¦ помощи ¦ ¦
¦ ¦подразделение,¦ ¦погибшего ¦ ¦ семье ¦ ¦
¦ ¦стаж службы в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ОВД, личный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+--------+----------+------+-----------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
---+--------------+--------+----------+------+-----------+-------
Пострадавшие
-----------------------------------------------------------------
¦ N ¦Специальное ¦Ф.И.О.,¦Наименова- ¦Уточненный ¦Информация о ¦
¦п/п¦звание, ¦год ро-¦ние, адрес,¦диагноз, со- ¦нуждаемости в¦
¦ ¦должность, ¦ждения ¦отделение, ¦стояние здо- ¦дополнитель- ¦
¦ ¦подразделе- ¦ ¦телефон ¦ровья, сведе-¦ной помощи, ¦
¦ ¦ние, стаж ¦ ¦учреждения ¦ния о прове- ¦медикаментах,¦
¦ ¦службы в ¦ ¦госпитали- ¦денных опера-¦протезирова- ¦
¦ ¦ОВД, личный ¦ ¦зации ¦циях (лече- ¦нии ¦
¦ ¦номер ¦ ¦ ¦нии) ¦ ¦
+---+------------+-------+-----------+-------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
---+------------+-------+-----------+-------------+--------------
__________________________________________________________________
(должность, специальное звание, подпись, инициалы, фамилия
__________________________________________________________________
руководителя МВД, ГУВД, УВД по субъекту Российской Федерации,
__________________________________________________________________
УВДТ, У(О)ВДРО, УМТС, научно-исследовательского,
__________________________________________________________________
образовательного, медицинского учреждения МВД России)
"__" __________ 20__ г.
--------------------------------
<1> Указываются фамилии, имена, отчества, даты рождения вдовы (вдовца), детей, родителей (опекунов), иждивенцев.