Справка об освидетельствовании гражданина военно-врачебной комиссией
Приложение 6 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в таможенных органах Российской Федерации
Угловой штамп
лечебного учреждения
(военно-врачебной комиссии)
СПРАВКА N _____ 1
--------------------------------
1 Номер справки соответствует порядковому номеру, под которым
освидетельствованный записан в книге протоколов заседаний ВВК.
"__"_______ 200_ г. военно-врачебной комиссией _______________________
(указать
наименование
комиссии)
по направлению _______________________________________________________
___________________________________________________ освидетельствован.
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
2. Год рождения ______________________________________________________
3. Специальное звание ________________________________________________
4. Должность _________________________________________________________
5. Наименование таможенного органа ___________________________________
6. Поступил(а) на службу в таможенные органы по контракту ____________
______________________________________________________________________
(указать таможенный орган, заключивший контракт,
число, месяц, год)
7. Заключение ВВК:
а) диагноз (по-русски) и причинная связь увечья (ранения, травмы,
контузии), заболевания
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
б) категория годности к военной службе (службе в таможенных органах):
На основании статьи _______ графы __________ Расписания болезней и ТДТ
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному
Постановлением Правительства Российской Федерации от 25.02.2003
N 123) _______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(указать заключение комиссии)
Председатель комиссии ________________________________________
(специальное звание, подпись,
инициалы, фамилия)
М.П.
Секретарь комиссии ___________________________________________
(подпись, инициалы фамилия)
Почтовый адрес комиссии: _____________________________________________
Источник - Приказ ГТК России от 04.06.2003 № 620 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)