Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 04.08.2010.

                              В ___________________________________________

                                (наименование органа соц. защиты населения)

                              от __________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                              ____________________________________________,

                                     (мать, отец, лицо, их заменяющее)

                              проживающего по адресу ______________________

                              _____________________________________________

                              Дата рождения _______________________________

                              Паспорт серия _____________ N _______________

                              выдан _______________________________________

                                        (наименование органа, выдавшего

                                             паспорт, дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ <*>

о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

В соответствии со ст. 12 ФЗ от 19 мая 1995 г. N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей", п. 25 раздела IV Приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2009 N 1012н "Об утверждении Порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей" прошу назначить мне единовременное пособие при рождении ребенка в связи с рождением ребенка _______________________ (имя ребенка).

О себе сообщаю следующее:

Место жительства, место пребывания: _______________________________ (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры).

Выплаты прошу направлять почтовым переводом по адресу ___________________________ (либо перечислением на личный счет лица, имеющего право на получение пособия, открытый в кредитной организации).

    Сведения о реквизитах счета: __________________________________________

__________________________________________________________________________.

   (наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие,

БИК, ИНН и КПП, присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по

месту нахождения организации, номер счета лица, имеющего право на получение

                                 пособий)

    Сведения о законном представителе (доверенном лице) <**>:

    ____________________________________________________.

                          (Ф.И.О.)

    Почтовый адрес места жительства: _____________________________________.

                                         (места пребывания, фактического

                                                   проживания)

    Паспорт серия ______ N __________ выдан ______________________________.

                                            (наименование органа, выдавшего

                                                 паспорт, дата выдачи)

    Документ,   подтверждающий    полномочия    законного    представителя:

_____________________, выдан _____________________________________________.

(наименование, номер)        (наименование органа, выдавшего документ, дата

                                                выдачи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) справка о рождении ребенка (детей), выданная органами ЗАГС (либо копия свидетельства о рождении ребенка, выданного консульским учреждением РФ за пределами территории РФ, - при рождении ребенка на территории иностранного государства);

2) справка с места работы (службы, органа социальной защиты населения по месту жительства ребенка) другого родителя о том, что пособие не назначалось, - в случае, если оба родителя работают (служат), а также, если один из родителей ребенка не работает (не служит) или обучается по очной форме обучения в образовательных учреждениях;

3) выписки из трудовой книжки, военного билета или другого документа о последнем месте работы (службы, учебы), заверенные в установленном порядке, - в случае, если назначение и выплата пособия осуществляются органом социальной защиты населения;

4) выписки из решения об установлении над ребенком опеки (копия вступившего в законную силу решения суда об усыновлении, копия договора о передаче ребенка (детей) на воспитание в приемную семью) - для лица, заменяющего родителей (опекуна, усыновителя, приемного родителя);

5) копия документа, удостоверяющего личность, с отметкой о выдаче вида на жительство или копия удостоверения беженца (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории РФ, а также для беженцев) - в случае, если назначение и выплата пособия осуществляются органом социальной защиты населения;

6) копия разрешения на временное проживание по состоянию на 31 декабря 2006 года - для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно проживающих на территории РФ и не подлежащих обязательному социальному страхованию;

7) справка из органа социальной защиты населения по месту жительства о том, что пособие не назначалось и не выплачивалось (в случае обращения за назначением единовременного пособия в орган социальной защиты населения по месту фактического проживания либо по месту пребывания).

    "___"________ ___ г.                        ___________________________

           (дата)                                   (подпись заявителя)

--------------------------------

<*> Пособие назначается и выплачивается не позднее 10 дней с даты приема (регистрации) заявления со всеми необходимыми документами (см. п. 30 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2009 N 1012н).

<**> Сведения указываются в случае подачи заявления лицом, имеющим право на получение пособий, через законного представителя или доверенного лица (см. п. 7 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2009 N 1012н).