blanki-gazosnabzhenie-Naryad-dopusk_na_proizvodstvo_gazoopasnyh_rabot
Наряд-допуск на производство газоопасных работ
________________________________________________________________________________
Приложение N 5 к Регламенту на техническое обслуживание внутридомового газопровода и диагностику газовых приборов с учетом аварийно-диспетчерского обеспечения в жилых домах города Москвы
НАРЯД-ДОПУСК N _____________ НА ПРОИЗВОДСТВО ГАЗООПАСНЫХ РАБОТ
"___" _____________ 20__ г.
Срок хранения 1 год
. Наименование организации _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование газового хозяйства, службы, цеха)
. Должность, фамилия, имя, отчество лица, получившего наряд на выполнение
работ _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
. Место и характер работ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
. Состав бригады
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, профессия)
. Дата и время начала работ ______________________________________________
Дата и время окончания работ ______________________________________________
. Технологическая последовательность основных операций при выполнении
работ
___________________________________________________________________________
(перечисляется технологическая последовательность операций в соответствии
___________________________________________________________________________
с действующими инструкциями и технологическими картами; допускается
___________________________________________________________________________
применение типовых нарядов-допусков или вручение технологических карт
руководителю работ под роспись)
. Работа разрешается при выполнении следующих основных мер безопасности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечисляются основные меры безопасности, указываются инструкции,
которыми следует руководствоваться)
. Средства общей и индивидуальной защиты, которые обязана иметь бригада
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица, проводившего проверку
___________________________________________________________________________
готовности средств индивидуальной защиты к выполнению работ и умения
ими пользоваться, подпись)
___________________________________________________________________________
. Результаты анализа воздушной среды на содержание газа в закрытых
помещениях, проведенного перед началом ремонтных работ: ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица, производившего замеры, подпись)
. Наряд-допуск
выдал: ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица,
___________________________________________________________________________
выдавшего наряд-допуск, подпись)
. С условиями работы ознакомлен, наряд-допуск получил ___________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица, получившего наряд-допуск, подпись)
12. Инструктаж состава бригады по проведению работ и мерам безопасности
---------------------------------------------------------------------------
¦N ¦Фамилия, имя, отчество¦Должность, профессия¦Расписка о ¦Примечание ¦
¦п/п¦ ¦ ¦получении ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦инструктажа ¦ ¦
+---+----------------------+--------------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+--------------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+--------------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+----------------------+--------------------+------------+-------------
13. Изменения в составе бригады
---------------------------------------------------------------------------
¦Фамилия, имя, ¦Причина ¦Дата, ¦Фамилия, имя, ¦Должность, ¦Дата, ¦
¦отчество лица, ¦изменений ¦время ¦отчество ¦профессия ¦время ¦
¦выведенного из ¦ ¦ ¦лица, ¦ ¦ ¦
¦состава бригады ¦ ¦ ¦введенного в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦состав бригады¦ ¦ ¦
+----------------+-----------+-------+--------------+-----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----------+-------+--------------+-----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----------+-------+--------------+-----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------------+-----------+-------+--------------+-----------+----------
14. Инструктаж нового состава бригады по завершению работ и мерам безопасности
---------------------------------------------------------------------------
¦N ¦Фамилия, имя, отчество ¦Должность ¦Расписка о ¦Примечание ¦
¦п/п ¦ ¦ ¦получении ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦инструктажа ¦ ¦
+----+-----------------------+--------------+---------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------------------+--------------+---------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------------------+--------------+---------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+-----------------------+--------------+---------------+--------------
15. Продление наряда-допуска
---------------------------------------------------------------------------
¦Дата и время ¦Фамилия, имя,¦Подпись ¦Фамилия, имя,¦Подпись ¦
+-----------------------+отчество и ¦ ¦отчество и ¦ ¦
¦начала работы¦окончания¦должность ¦ ¦должность ¦ ¦
¦ ¦работы ¦лица, ¦ ¦руководителя ¦ ¦
¦ ¦ ¦продлившего ¦ ¦работ ¦ ¦
¦ ¦ ¦наряд-допуск ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------+-------------+-----------+-------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------+-------------+-----------+-------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------+-------------+-----------+-------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------------+---------+-------------+-----------+-------------+----------
16. Заключение руководителя по окончании газоопасных работ
___________________________________________________________________________
(перечень работ, выполненных на объекте, особые замечания,
___________________________________________________________________________
подпись руководителя работ, время и дата закрытия наряда-допуска)
___________________________________________________________________________