blanki-dopusk-Naryad-dopusk_na_provedenie_ognevyh_remontnyh_gazoopasnyh_i_drugih_rabot_povyshennoj_opasnosti_na_ma
Наряд-допуск на проведение огневых (ремонтных), газоопасных и других работ повышенной опасности на магистральных нефтепроводах
________________________________________________________________________________
Приложение В к Правилам ликвидации аварий и повреждений на магистральных нефтепроводах РД 153-39.4-114-01
(обязательное)
Открытое акционерное общество ____________________________
Управление _______________________________________________
Структурное подразделение ________________________________
УТВЕРЖДАЮ
______________________
(должность, Ф.И.О.)
______________________
(подпись)
"__" ________ _____ г.
НАРЯД-ДОПУСК N
на проведение огневых (ремонтных), газоопасных и других
работ повышенной опасности
(нужное подчеркнуть)
. Выдан (кому) __________________________________________________
(должность руководителя работ, ответственного
за проведение работ, Ф.И.О., дата)
. На выполнение работ ___________________________________________
(указывается характер и содержание
__________________________________________________________________
работы, опасные и вредные производственные факторы)
. Место проведения работ ________________________________________
(участок, установка, аппарат,
коммуникация, помещение)
. Состав бригады исполнителей, в том числе дублеры, наблюдающие
(при большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения
приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем
пункте). В графе 3 указывается: производитель работ (ответственный
исполнитель), исполнитель, бригадир, наблюдающий и т.п.:
-----------------------------------------------------------------
¦ ¦Ф.И.О.¦Профессия, ¦Квалификация¦ С условиями¦ Должность, ¦
¦ ¦ ¦выполняемая¦(разряд, ¦ работы ¦Ф.И.О., подпись¦
¦ ¦ ¦ функция ¦группа) по ¦ ознакомлен,¦ проводившего ¦
¦ ¦ ¦ ¦электро- ¦ инструктаж ¦ инструктаж ¦
¦ ¦ ¦ ¦безопасности¦ получил ¦ ¦
+---+------+-----------+------------+------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Подпись¦Дата¦ ¦
+---+------+-----------+------------+-------+----+---------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+------+-----------+------------+-------+----+---------------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-----------+------------+-------+----+---------------+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-----------+------------+-------+----+---------------+
¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-----------+------------+-------+----+---------------+
¦4. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-----------+------------+-------+----+---------------+
¦5. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-----------+------------+-------+----+---------------+
¦6. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-----------+------------+-------+----+---------------+
¦7. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-----------+------------+-------+----+---------------+
¦8. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-----------+------------+-------+----+---------------+
¦9. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-----------+------------+-------+----+---------------+
¦10.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+------+-----------+------------+-------+----+----------------
. Планируемое время проведения работ:
Начало __________________ время ____________ дата ________________
Окончание _______________ время ____________ дата ________________
. Меры по обеспечению безопасности ______________________________
(организационные и технические
__________________________________________________________________
меры безопасности, осуществляемые при подготовке
__________________________________________________________________
объекта к проведению работ, при их проведении, средства
__________________________________________________________________
коллективной и индивидуальной защиты, режим работы)
При наличии проекта организации подготовки и безопасного
проведения работ в п. 6 пишется: "Указаны в приложении N ___ к
наряду-допуску: "Проект организации подготовки и безопасного
проведения работ".
. Требуемые приложения: _________________________________________
(наименование схем, эскизов, таблица
__________________________________________________________________
результатов анализов, проект организации подготовки и безопасного
__________________________________________________________________
проведения работ и т.п.)
. Особые условия ________________________________________________
(в т.ч. присутствие страхующих (наблюдающих)
лиц при проведении работ)
. Наряд-допуск выдал ____________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись лица, выдавшего
наряд-допуск, дата)
. Согласовано:
.1. Со службой охраны труда ____________________________________
(при ее наличии на объекте, Ф.И.О.,
подпись, дата)
.2. С пожарной охраной _________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись, дата, время)
.3. С взаимодействующими службами, цехами, организациями
________________________________ ____________________________
(указать конкретную службу) (должность, Ф.И.О.,
подпись, дата, время)
________________________________ ____________________________
(указать конкретную службу) (должность Ф.И.О.,
подпись, дата, время)
________________________________ ____________________________
(указать конкретную службу) (должность, Ф.И.О.,
подпись, дата, время)
.4. С диспетчером, оператором __________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись,
дата, время)
. Анализ воздушной среды перед началом и в период проведения
работ:
-----------------------------------------------------------------
¦Дата и¦Место ¦Опреде-¦Допустимая¦Резуль-¦Подпись ¦Подпись от- ¦
¦время ¦отбора¦ляемые ¦концентра-¦таты ¦лица, про-¦ветственного¦
¦отбора¦ проб ¦компо- ¦ция паров ¦анализа¦водившего ¦за проведе- ¦
¦ проб ¦ ¦ненты ¦ ¦ ¦анализ ¦ние работ ¦
+------+------+-------+----------+-------+----------+------------+
+------+------+-------+----------+-------+----------+------------+
+------+------+-------+----------+-------+----------+------------+
------+------+-------+----------+-------+----------+-------------
При проведении работ более 1 смены таблица результатов анализа
воздушной среды перед началом и в период проведения работ
помещается в приложении к наряду-допуску, а в п. 7 указывается
номер и название приложения.
. Объект к проведению работ подготовлен:
.1. ____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись лица, ответственного
за подготовку работ, дата, время)
.2. ____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись лица, ответственного
за проведение работ, дата, время)
. К выполнению работ допускаю: _________________________________
(должность, Ф.И.О. подпись лица,
__________________________________________________________________
отвечающего за безопасное производство работ в целом, дата, время)
. Отметка о ежедневном допуске к работе и перерыве (в том числе
и первый день)
-----------------------------------------------------------------
¦ Дата ¦ Меры безопасности по п. 6 и анализ воздушной среды ¦
¦ ¦ по п. 11 выполнены: ¦
¦ +-------------------------------------------------------+
¦ ¦ Начало работы ¦ Окончание работы ¦
¦ +---------------------------+---------------------------+
¦ ¦ Время ¦ Подписи ¦ Время ¦ Подписи ¦
¦ ¦ (ч, ¦ ответственных: ¦ (ч, ¦ ответственных: ¦
¦ ¦ мин.) +------------------+ мин.) +------------------+
¦ ¦ ¦За подго-¦За про- ¦ ¦За подго-¦За про- ¦
¦ ¦ ¦товку к ¦ведение ¦ ¦товку к ¦ведение ¦
¦ ¦ ¦работам ¦работ ¦ ¦работам ¦работ ¦
+--------+--------+---------+--------+--------+---------+--------+
+--------+--------+---------+--------+--------+---------+--------+
+--------+--------+---------+--------+--------+---------+--------+
--------+--------+---------+--------+--------+---------+---------
При проведении работ более 10 дней таблица отметок о ежедневном
допуске к работе и ее окончании помещается в приложение к
наряду-допуску, а в п. 7 указывается номер этого приложения.
. Наряд-допуск продлен (при необходимости проведения работ
после планируемого времени - см. п. 5) до ________________________
(дата и время,
__________________________________________________________________
до которого продлевается действие наряда-допуска)
__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись лица, выдавшего наряд-допуск,
дата, время)
. Продление наряда-допуска согласовано (заполняется в случае,
когда работы не закончены в сроки, указанные в п. 5
наряда-допуска, должностными лицами, указанными в п. 10):
.1. Со службой охраны труда ____________________________________
(при ее наличии на нефтепроводном
__________________________________________________________________
объекте, Ф.И.О., подпись, дата)
.2. С пожарной охраной _________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись, дата, время)
.3. С взаимодействующими службами, цехами, организациями:
_____________________________ _____________________________
(указать конкретную службу) (должность, Ф.И.О.,
подпись, дата, время)
_____________________________ _____________________________
(указать конкретную службу) (должность Ф.И.О.,
подпись, дата, время)
_____________________________ _____________________________
(указать конкретную службу) (должность, Ф.И.О.,
подпись, дата, время)
.4. С диспетчером, оператором __________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись,
дата, время)
. К выполнению работ на период продления допускаю (с учетом
анализа воздушной среды, п. 11): _________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись лица,
__________________________________________________________________
отвечающего за безопасное производство работ в целом, дата, время)
. Изменения в составе бригады исполнителей:
-----------------------------------------------------------------
¦ Введен в состав бригады ¦Выведен из состава ¦Подпись ¦
¦ ¦ бригады ¦руково- ¦
+-----------------------------------+-------------------+дителя ¦
¦Ф.И.О.¦С услови-¦Ква- ¦Выпол-¦Дата,¦Ф.И.О.¦Дата,¦Выпол-¦работ, ¦
¦ ¦ями рабо-¦лифи-¦няемая¦время¦ ¦время¦няемая¦прово- ¦
¦ ¦ты озна- ¦ка- ¦функ- ¦ ¦ ¦ ¦функ- ¦дившего ¦
¦ ¦комлен, ¦ция, ¦ция ¦ ¦ ¦ ¦ция ¦инструк-¦
¦ ¦проинст- ¦раз- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦таж и ¦
¦ ¦руктиро- ¦ряд, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦замену ¦
¦ ¦ван (под-¦груп-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦членов ¦
¦ ¦пись) ¦па ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бригады ¦
+------+---------+-----+------+-----+------+-----+------+--------+
+------+---------+-----+------+-----+------+-----+------+--------+
------+---------+-----+------+-----+------+-----+------+---------
. Работы выполнены в полном объеме, рабочие места приведены
в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены
__________________________________________________________________
(время, дата, подпись ответственного за проведение работ)
__________________________________________________________________
(время, дата, подпись начальника смены (оператора)
. Работы приняты, наряд-допуск закрыт
__________________________________________________________________
(Ф.И.О, должность, подпись лица,
выдавшего наряд-допуск, дата, время)