149142
Приложение N 17
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по разработке и производству
средств защиты конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 133
(в ред. Приказа ФСТЭК РФ от 02.12.2020 N 141)
Форма
Бланк организации
(для юридического лица)
|
|
Федеральная служба
по техническому
и экспортному контролю
|
Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от 20 г.
N
Заявление
о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации (для юридического лица)
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя)
сообщает о намерении прекратить деятельность по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, осуществляемую в соответствии с лицензией регистрационный N ,
предоставленной ФСТЭК России "
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
Адрес юридического лица:
.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
.
Адрес для переписки .
(почтовый адрес юридического лица)
Адрес электронной почты .
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ,
.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ,
.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе)
Уведомление о прекращении действия лицензии прошу направить в форме электронного документа/на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
|
|
|
|
|
(наименование должности руководителя юридического лица)
|
|
(подпись)
|
|
(инициалы, фамилия)
|
М.П.
(при наличии печати)