37188
Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства промышленности и торговли Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по лицензированию
деятельности по разработке, производству, испытанию, хранению,
реализации и утилизации боеприпасов (в том числе патронов к
гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов),
пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с национальным
стандартом, применению пиротехнических изделий IV и V классов
в соответствии с техническим регламентом, в части работ (услуг) по
разработке, производству, испытанию, утилизации патронов к
гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов,
по разработке, производству, испытанию, хранению, реализации (в том
числе распространению), утилизации пиротехнических изделий IV и V
классов в соответствии с национальным стандартом, применению
пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии
с техническим регламентом, утвержденному
приказом Минпромторга России от 29.01.2013 N 98
Бланк организации-
лицензиата
|
|
Министерство промышленности и торговли Российской Федерации
|
|
от
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
N
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по разработке, производству, испытанию, хранению, реализации и утилизации боеприпасов (в том числе патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов), пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с национальным стандартом, применению пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с техническим регламентом
Лицензиат
|
|
|
полное и сокращенное, в том числе фирменное наименование,
|
|
организационно-правовая форма юридического лица
|
сообщает о прекращении деятельности по разработке, производству, испытанию, хранению, реализации и утилизации боеприпасов (в том числе патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов), пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с национальным стандартом, применению пиротехнических изделий IV и V
классов в соответствии с техническим регламентом с
|
|
|
(дата)
|
Адрес места нахождения:
|
|
|
юридический адрес юридического лица
|
|
(индекс, республика (область), населенный пункт, улица, дом)
|
|
|
Адреса мест осуществления деятельности по разработке, производству, испытанию, хранению, реализации и утилизации боеприпасов (в том числе патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов), пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с национальным стандартом, применению пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с техническим регламентом:
|
(индекс, республика (область), населенный пункт, улица, дом)
|
|
|
ОГРН
|
|
|
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; данные документа,
|
|
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц,
|
|
с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
|
|
нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию; номер телефона и (в случае, если имеется)
|
ИНН
|
|
|
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке
|
|
соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
|
Телефон/факс
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность руководителя)
|
|
подпись
|
|
расшифровка подписи
|
М.П.
|